Разгибательные вставления. Разгибательные вставления головки плода

И НЕПРАВИЛЬНЫХ

ПОЛОЖЕНИЯХ ПЛОДА

К родам при неправильных предлежаниях головки и непра-нильных положениях плода относят роды при разгибатель-ных предлежаниях головки, ее асинклитических вставлениях, роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва, роды при косых и поперечных положениях плода. Перечисленные ситуации следует рассматривать как патологические, так как при некоторых из них самопроизвольные роды невозможны (передний вид лицевого пред-пежания, лобное предлежание доношенного плода, поперечное положение), а при других значительно возрастает опасность неблагоприятного исхода для матери и плода (материнский и детский травматизм, гипоксия плода и новорожденного).

Причины неправильных предлежаний головки и неправильных положений плода многочисленны. К этой патологии ведут изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость ее нижнего сегмента, различные формы сужения таза, затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.

Учитывая достаточно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях го-мовки, в современном акушерстве намечается отчетливая тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения. Исправление положения плода и изменение предлежаний на более благоприятные ручными приемами (повороты плода, разгибание головки при лобном предлежаний пальцем, введенным в ротик плода, и т. д.) в настоящее время не ныполняют.

Роды при разгибательных предлежаниях головки

Что относится к родам при разгибательных предлежаниях головки ?

К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь, приводит к изменениям биомеханизма родов.

На какие степени разгибания делят такие патологические

предлежания головки ?

Такие патологические предлежания по степени разгибания головки делят на первую степень, которая называется переднеголовным предлежанием, вторую степень - лобное предлежание и третью степень - лицевое предлежание (рис. 16.1).

Почему роды при разгибательных предлежаниях чаще всего протекают с образованием заднего вида?

Рис. 16.1. Три степени разгибания головки: а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Рис. 16.2. Механизм

образования заднего вида

при разгибании головки

При разгибании головки плода наиболее объемной ее частью становится затылочная,которая и поворачивается в крестцовую впадину, в сторону, где больше свободного пространства (рис. 16.2).

Особенности биомеханизма родов целесообразно рассматривать отдельно для каждой из трех степеней разгибания.

Роды при

переднеголовном предлежании -

первая степень разгибания

головки

Как ставят диагноз переднеголовно -

го предлежания ?

Диагноз ставят при влагалищном

исследовании: большой родничок определяется ниже малого, по проводной оси таза. Диагностике помогает также наличие заднего вида.

Что происходит в первом моменте биомеханизма родов ?

В первом моменте биомеханизма ро^ов происходит разгибание головки. При этом головка вставляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.

Чем отличается первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании от физиологических родов ?

При переднеголовном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит вставление головки плода во вход в малый таз не в согнутом, как при физиологических родах, а в несколько разогнутом состоянии. Вставление головки при этом предлежании происходит не малым косым размером (9,5 см), как при затылочном предлежании, а прямым (12 см) (рис. 16.3).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов ?

Второй момент биомеханизма родов - внутренний «неправильный» поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу (рис. 16.4).

Рис. 16.3 ьиомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Рис . 16.4. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании .

II момент

Какие движения соввршэвт головка в третьем моменте биомеханизма родов ? В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья (glabella) и делает сгибание. При сгибании головки прорезываются темя и затылок (рис. 16.5).

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? . Четвертый момент биомеханизма родов начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки. При этом головка полностью рождается из половых путей (рис. 16.6).

Что является ведущей точкой и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущей точкой является большой родничок. Прорезывание готовки происходит прямым размером (diameter frontooccipitalis), равным 12 см, и окружностью, равной 35 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при переднеголовном предлежании ?

Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия).

Рис. 16.5. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Ill момент

Рис. 16.6. Биомеханизм родов при

переднеголовном предлежании.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании ?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах; нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки, промежности).

Какого плана ведения родов следует придерживаться при пе -

реднеголоЁном предлежании ?

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.

Роды при лобном предлежании - вторая степень разгибания головки

Что называется лобным предлежанием ?

Лобным предлежанием называется вариант разгиба-

тельного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки.

Как диагностируют лобное предлежание ?

Диагноз лобного предлежания ставят в родах, когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб. При этом, следуя пальцем по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передний край большого родничка.

Возможны ли роды при лобном предлежании через

естественные родовые пути ?

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, так как вставление головки происходит большим косым размером (mentooccipitalis) равным 13,5 см, что не соответствует размерам малого таза (самый большой размер малого таза - 1 3 см - это поперечный размер входа в малый таз, все остальные размеры - меньше). Поэтому лобное предлежание плода является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лобном

предлежании ?

Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.

Какого плана ведения родов следует придерживаться при установлении диагноза лобного предлежания ?

Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (асфиксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Операция исправления положения головки в лицевое или затылочное путем разгибания или сгибания ее пальцем, введенным в ротик, может причинить плоду травму и редко приводит к успеху, так как причина разгибания не устраняется.

При внутриутробной смерти плода производится плодораз-рушающая операция - краниотомия.

Роды при лицевом предлежании - третья степень разгибания головки

Что называют лицевым предлежанием ?

Лицевым предлежанием называют головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода.

Возможны ли роды при лицевом предлежании ?

Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде. Вид плода определяют по затылку: задний вид - затылок обращен к крестцу.

Как ставят диагноз лицевого предлежания ?

Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик, подбородок плода.

Что такое первый момент биомеханизма родов при лицевом

предлежании ?

Первый момент биомеханизма родов - максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия (linea facialis), идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот, находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом) (рис. 16.7).

Что происходит во втором моменте биомеханизма родов ?

Во втором моменте биомеханизма родов головка совершает внутренний «неправильный» поворот. Поворот происходит при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Какое движение совершает головка в третьем моменте биомеханизма родов ?

В третьем моменте биомеханизма родов головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей. При этом появляются подбородок, рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок (рис. 16.8).

Рис. 16.7. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Рис. 16.8. Биомеханизм родов при

лицевом предлежании.

Ill момент

Что такое четвертый момент биомеханизма родов ? Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - протекает так же, как при любом головном предлежании.

Где располагается ведущая точка в родах при лицевом предлежании и каким размером происходит прорезывание головки ?

Ведущая точка располагается в области подбородка. Прорезывание головки происходит вертикальным размером (diameter hyobregmaticus), равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см, ему соответствующей.

Каковы особенности клиники родов при лицевом предлежании ?

К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлежании относится преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании ?

Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - раз-

рыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.

Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания ?

Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза (рис. 16.9). 11оэтому передний вид лицевого предлежания является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Какой тактики ведения родов следует придерживаться при

заднем виде лицевого предлежания ?

Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

У повторнородящих при заднем виде лицевого предлежания второго плода при многоплодной беременности, при недоношенном плоде, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Рис. 16.9. Передний вид лицевого предлежания

Роды при асинклитических вставлениях головки

Что называют асинклитизмом ?

Асинклитизмом называют аномалию положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой.

Какие существуют виды асинклитизма ?

Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором первой опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана) (рис. 16.10).

Рис. 16.10. Варианты внеосевого вставления головки:

1 - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле);

2 - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)

В последнее время отмечено увеличение частоты попереч-носуженного таза, для которого характерным является косое асинклитическое вставление стреловидного шва в плоскости входа в малый таз, когда стреловидный шов находится в одном из косых размеров входа, и первой опускается передняя или задняя теменная кость.

Каковы причины образования асинклитизма ?

Небольшой асинклитизм является физиологическим и связан, по-видимому, с существующим наклонением таза.

Основные причины образования резко выраженного, патологического асинклитизма: слабость передней брюшной стенки, при которой продольная ось матки и плода отклоняется кпереди; расслабление нижнего сегмента матки, суже-

ние таза (особенно плоские формы).

Как ставят диагноз асинклитического вставления головки ?

Диагноз ставят при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.

Каковы особенности биомеханизма родов при асинклитичес -

ких вставлениях головки ?

Особенности биомеханизма родов состоят в том, что в полость малого таза опускается вначале одна теменная кость (передняя - при переднем асинклитизме, задняя - при заднем), затем другая. В ряде случаев (например, при плоскорахитическом тазе) асинклитизм представляет собой полезный приспособительный механизм, позволяющий головке пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа.

Каков прогноз при асинклитических вставлениях головки ?

При умеренном асинклитизме роды могут заканчиваться самопроизвольно.

Выраженный асинклитизм, особенно задний, - это тяжелая патология как для плода (асфиксия), так и для матери (инфекция вследствие затяжных родов, опасность разрыва матки и образования пролежней при длительном стоянии головки).

Какова тактика врача при установлении диагноза асинклитического вставления головки ?

При умеренном асинклитизме роды можно вести выжидательно, при функциональной оценке таза и строгом наблюдении за динамикой родов; нельзя допускать длительного стояния головки в одной плоскости (более 1 ч) и проявления других признаков клинически узкого таза.

Роды в этом случае следует закончить операцией кесарева сечения. Если плод мертв, то в интересах здоровья и жизни матери (опасность разрыва матки, образования свищей) следует произвести краниотомию.

При установлении резко выраженного асинклитизма, особенно заднего, следует в интересах матери и плода немедленно произвести кесарево сечение.

Какие патологические состояния относят к аномалиям стояния

стреловидного шва ?

К этим патологическим состояниям относят высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Почему высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (головки ) следует считать патологией ? Эти ситуации следует считать патологическими, потому что из-за неблагоприятных соотношений размеров головки и таза продвижение плода по родовому каналу в большинстве случаев становится невозможным без применения тех или иных акушерских операций.

Роды при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва

Что такое высокое прямое стояние стреловидного шва ?

Высокое прямое стояние стреловидного шва - такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере (рис. 16.11).

Каковы причины высокого прямого стояния стреловидного

шва ?

Рис. 16.11. Высокое прямое стояние головки: а - передний вид; б - задний вид

Основными причинами данной патологии являются изменения формы таза (особенно поперечно суженный таз) и головки (выраженная брахицефалия).

Какова тактика врача при установлении диагноза высокого

прямого стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдается при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и, по возможности, точно определена истинная конъюгата.

При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.

Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому он не применяется.

Что такое низкое поперечное стояние стреловидного шва ?

Низкое поперечное стояние стреловидного шва - такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 16.12).

Каковы причины возникновения данной патологии ?

Сужение таза (особенно плоские тазы), маленькие размеры головки и сниженный тонус мышц тазового дна.

Какова тактика врача при

установлении диагноза

низкого поперечного стояния стреловидного шва ?

В ряде случаев возможны

Рис. 16.12. Низкое поперечное стояние головки

самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Однако функция щипцов здесь атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такая операция должна производиться опытным акушером и лучше прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны. Наложение щипцов в такой акушерской ситуации является крайне травматичным как для плода, так и для матери.

Роды при неправильных положениях плода

Что называют неправильным положением плода ?

Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекается с осью матки.

Какие бывают неправильные положения плода ? К неправильным положениям плода относят поперечные и косые положения.

Что называют поперечным положением плода ?

Поперечным положением (situs transversus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода расположены выше гребней подвздошных костей (рис. 16.13).

Что называют косым положением плода ?

Косым положением (situs obliquus) называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 16.14). Косое положение является, по существу, переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное,либо в поперечное.

Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ?

Позиция плода при поперечном положении определяется по положению головки: если головка слева - первая позиция, если головка справа - вторая позиция.

Вид позиции при поперечном положении определяют по

спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний вид.

Какова этиология поперечного положения плода ?

В этиологии поперечного положения плода имеют значе-

Рис. 16.13. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид

Рис. 16.14. Косое положение плода. Первая позиция, передний вид

ние следующие факторы: пространственное несоответствие полости матки и плода в результате многоплодия, недоношенности плода, многоводия; пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

На основании каких данных можно поставить диагноз поперечного или косого положения плода ?

Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. При поперечном положении плода матка имеет поперечноовальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда не пальпируется предлежащая часть. Окончательный диагноз ставят при ультразвуковом исследовании.

Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода ?

Первым возможным осложнением является раннее отхож-дение вод, которое возникает потому, что при поперечном положении плода нет разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения: выпадение мелких частей плода (ручки, пуповина), создаются условия для развития хориоамнионита в родах, образуется запущенное поперечное положение плода. Что называется запущенным поперечным положением плода ?

Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Исправление такого поперечного положения на продольное путем поворота совершенно невозможно Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка (рис. 16.15).

Чем опасно запущенное поперечное положение для плода и матери ?

Плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии.

При запущенном поперечном положении и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Что нужно делать в данной ситуации ?

При наличии угрожающего разрыва матки необходимо немедленно дать наркоз для прекращения родовой деятельности. Если плод жив и нет симптомов хориоамнионита, следует произвести операцию кесарева сечения. Мертвый плод извлекают после декапитации.

Какова тактика врача при установлении диагноза поперечного или косого положения плода у беременной ? Каждая беременная, у которой за 3-4 недели до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных. Какого плана ведения родов следует придерживаться ? У беременных и рожениц с поперечным положением пло-

Рис. 16.15. Запущенное поперечное положение плода.

Выпадение ручки. Перерастяжение нижнего сегмента матки

да следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при доношенной беременности.

Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при глубоко недоношенном плоде или неправильном положении второго плода при двойне (после рождения первого плода).

При наличии косого положения плода роженицу уклады-вают на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее

широко производилась при сроке беременности 35-36 недель, но в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, так как причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.

▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.

▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.

▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.

▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.

▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.

▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода (рис. 21.3). При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.

Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

Рис. 21.3. Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.

а - головка согнута, угол больше 110°; 6 - 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; в - II степень разгибания (головка умеренно разогнута) - угол 90-100°; I - III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) - угол меньше 90°.

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

· возраста пациентки;

· данных анамнеза;

· срока беременности;

· сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;

· готовности организма к родам;

· размеров таза;

· состояния плода, его массы и пола;

· разновидности тазового предлежания;

· степени разгибания головы плода.

21.6.1.1. Кесарево сечение

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.

Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70%. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

· ножном предлежании плода;

· заднем виде тазового предлежания;

· разгибательном положении головы плода.

Опасностьножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.

Во время родов исходноеразгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания (рис. 21.4). Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеютсяпоказания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

· анатомически узкий таз и аномальные формы таза;

· разгибательное положение головы плода;

· ножное предлежание плода;

· задний вид тазового предлежания плода;

· смешанное ягодичное предлежание у первородящих;

· масса плода более 3500 или менее 2000 г;

· предлежание плаценты и низкое ее расположение;

· предлежание пуповины;

· рубец на матке;

· рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;

· устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;

· выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

· тяжелый гестоз;

· гемолитическая болезнь плода;

· задержка развития плода;

· выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);

· тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;

· миома матки больших размеров;

· аномалии развития матки;

· отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;

· отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;

· перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;

· возраст первородящей старше 30 лет;

· отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);

· наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Рис. 21.4.Задержка подбородка плода над лобковым симфизом при заднем виде тазового предлежания.

Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

Г оловка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставле-ния: переднеголовное — умеренное разгибание, лобное — средняя степень разги-бания, лицевое — максимальное разгибание.
К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, от-носятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскора-хитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасполо-жения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, раз-гибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.
Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко — в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
1-й момент — вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2-й момент — умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступатель-ном движении.
3-й момент — крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоско-сти входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.
4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется в полости ма-лого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5-й момент — сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вок-руг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности осво-бождаются темя и затылок (рис. 44, а). После этого образуется вторая точка фиксации — затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 44, б). Головка прорезывается прямым размером — лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая — «башенный» череп (рис. 45).
6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживает-ся в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации голов-ки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плос-кости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1 -й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39—40 см. Лобный шов нахо-дится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продви жение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией ке-сарева сечения.

Рис. 44. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании:

а — сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б — разгибание головки

вокруг второй точки фиксации

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й мо- мент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по про-водной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент — крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.

4-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает раз-гибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты — не отличаются от соответствующих моментов биомеха-низма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружнос-тью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35—36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую — до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба (рис. 46).

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди ро-дов в разгибательных предлежаниях.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА - предлежание, при котором вместо за-тылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое

Рис. 45. Брахицефалическая форма Рис. 46. Форма головки

головки плода (пунктиром обозна- при лобном предлежании

чена нормальная форма головки )

предлежание является максимальной степенью разгибания (рис. 47). Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благопри-ятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии голов-ной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае голов-ка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылоч-ном предлежании, но только в обратном порядке.
Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точ-но — при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции — справа ниже пупка, при второй позиции — слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой — корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образова-ния родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностиче-ские ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикаль-ным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере

Рис. 47. Лицевое предлежание, продольное положение плода, первая позиция

а — задний вид ; б — передний вид

плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой род-ничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

3-й момент — крестцовая ротация совершается легко.

4-й момент — головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании (рис. 48, а). Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленени-ем (рис. 48, б).

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицево-го предлежания приостанавливаются.

Рис. 48. Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а — внутренний поворот головки; б — внутренний поворот головки завершился;

в — рождение головки

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-и этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации — подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание го-ловки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 48, в).

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плече-вого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вер-тикальному размеру (диаметр — 9,5 см, окружность — 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Фор-ма головки — резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предле-жания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроиз-вольно (90-95%).

Разгибательные предлежания головки встречаются в 0,5-1% родов -

головка во вход в таз вставляется разогнутой.

Различают 3 варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка проходит все плоскости таза (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Варианты разгибательных предлежаний головки.

Разгибательные предлежания головки возникают как до родов, так и в процессе их. Практического значения во время беременности они обычно не имеют, так как с началом родов самопроизвольно устраняются. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистозной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное предлежание плода бывает и во время беременности, и во время родов.

В процессе родов каждый вариант разгибательного предлежания не является стабильным. Он может изменяться, переходить, сгибаясь или разгибаясь, в другие предшествующие, а также последующие варианты предлежаний. Например, переднеголовное при сгибании головки становится затылочным, лобное - при разгибании - лицевым и т.д.

Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода.

Принцип механизма родов при разгибателя предлежаниях заключаются в следующем.

Первый момент - в плоскости входа в таз происходит разгибание, в плоскости широкой части осуществляется внутренний поворот головки с образованием заднего вида (роды в переднем виде невозможны, так как затылочная часть головки должна использовать крестцовую впадину). В плоскости узкой части полости таза и выходе поворот заканчивается и стреловидный шов (переднеголовное предлежание) или лицевая линия (лобное или лицевое предлежание) устанавливается в прямом размере. В последующем образуется сначала первая точка фиксации под лоном и головка сгибается, а затем вторая - головка разгибается

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Переднеголовное предлежание заключается в разгибании I степени. По сравнению с затылочным предлежанием головка проходит большим размером (большой сегмент проходит через прямой размер головки - 12 см), ведущей точкой является большой родничок.

Диагностика осуществляется при влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается чаще в поперечном или слегка косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне. Если стреловидный шов расположен в косом размере, то большой родничок находится спереди. Нередко выявляется определенный асинклитизм - первой вступает во вход в таз теменная кость, обращенная кпереди, а стреловидный шов отклоняется кзади.

Если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания - головка имеет брахиоцефалическую форму.

Механизм родов. Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз. Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер. После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации - область надпереносья подходит под нижний край лона, из-за промежности рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик. Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть. Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки , совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение и ведение родов. Из-за отсутствия пояса прилегания нередко происходит дородовое излитие околоплодных вод. Затяжное течение первого и второго периодов родов может приводить к гипоксии и травматизации плода.

Переднеголовное предлежание требует индивидуального подхода к выбору способа родоразрешения. Следует тщательно оценить соотношение размеров таза и головки. При сомнении в их соразмерности следует произвести кесарево сечение, особенно если при полном открытии шейки матки появляется тенденция к образованию переднего вида или продвижение головки отсутствует. Кесарево сечение показано также при перенашивании. В случае слабой родовой деятельности или гипоксии плода при расположении головки в узкой части полости малого таза показана вакуум-экстракция, а при расположении в выходе таза - эпизиотомия.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026%. Большой сегмент головки при лобном предлежании проходит через большой косой размер (13,5 см), который является наибольшим при разгибательных предлежаниях. Лобное предлежание (II степень разгибания) нередко является переходным состоянием от переднеголовного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать лобное предлежание по высокому стоянию дна матки и углу между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода: пальпируется лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (определяются также надбровные дуги и глазницы), с другой -

большим родничком.

После рождения по конфигурации головки можно подтвердить лобное вставление. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды или башни (рис. 14.1).

Механизм родов (рис. 14.2). Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз . Лобный шов располагается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки начинается второй момент родов - внутренний поворот головки , который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод поворачивается спинкой кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Третий момент родов - сгибание головки. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Происходит сгибание, головки и рождении темя и затылка плода. Четвертый момент -разгибание головки - начинается после образования второй точки фиксации - подзатылочной ямки, упирающейся в вершину копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки, в результате чего головка рождается полностью. Пятый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

Течение и ведение родов. При лобном предлежании нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Роды при лобном предлежании могут произойти в заднем виде только при очень малых размерах плода и больших размерах таза. Роды также возможны, если лобное предлежание во входе в таз переходит в лицевое. При нормальных размерах таза и средней величине плода роды через естественные родовые пути невозможны, следует произвести кесарево сечение. Промедление с операцией может привести к разрыву матки из-за возникающего клинически узкого таза. В случае гибели плода во время родов показана перфорация головки.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание, как правило, возникает в процессе родов и является результатом максимального разгибания головки. Из всех разгибательных предлежаний лицевое (III степень разгибания) является самым благоприятным, так как большой сегмент проходит через вертикальный размер, равный 9,5 см. Ведущей точкой является подбородок. При опухолях шеи, многократном обвитии пуповины лицевое предлежание образуется во время беременности. Лицевое предлежание может образовываться из лобного при увеличении разгибания во время родов.

Диагностика. Лицевое предлежание можно заподозрить при проведении четвертого приема наружного акушерского обследования, когда головка расположена в плоскости входа в таз. Между стенкой и затылком определяется выраженное углубление, а с противоположной стороны может пальпироваться острая выступающая часть - подбородок.

Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки. При УЗИ четко видно разгибательное предлежание.

При влагалищном исследовании и раскрытии шейки матки на 2-3 см определяются подбородок, рот, нос, надбровные дуги. Иногда лицевое предлежание дифференцируют с чисто ягодичным, когда анус принимают за рот, а копчик, седалищные бугры - за лицевые кости. При лицевом предлежании, так же как и при тазовом, исследование должно быть осторожным, так как при лицевом предлежании можно повредить глаза, а при тазовом - половые органы плода.

Позицию и вид плода легче определять по подбородку, который направлен в противоположную спинке сторону. Если подбородок определяется слева и спереди, то у плода задний вид, вторая позиция.

Механизм родов (рис. 14.3). Первый момент - максимальное разгибание головки - происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Лицевая линия, проходящая через лобный шов и нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном. При лицевом предлежании головка идет самым малым размером (9,5 см) из всех разгибательных предлежаний. Второй момент - внутренний поворот головки , который начинается при переходе в широкую часть плоскости таза с образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды невозможны! Внутренний поворот заканчивается в плоскости выхода из таза. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания - сгибание головки происходит после образования точки фиксации - подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели появляются отечные подбородок и губы, а затем рождается затылочная часть. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Течение и ведение родов. Роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод (отсутствие пояса прилегания) и становятся затяжными. При нормальных размерах таза и средних размерах плода роды заканчиваются для плода благоприятно, но протекают более длительно, чем при затылочном предлежании, так как для максимального разгибания требуется больше времени, чем для сгибания. Разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочном предлежании, так как затылочная часть головки не конфигурируется.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть выжидательным. Необходимо постоянно следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.

Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности, выпадении пуповины.

При родах через естественные родовые пути и угрозе разрыва промежности производится эпизиотомия.