Наружные приемы акушерского исследования. Наружное акушерское исследование: приемы Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования

Определение. Показания.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки во второй половине беременности и в родах, состоящая из ряда определенных приемов. При пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем яснее пальпация частей плода.

Позиция: Женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Противопоказания . Наличие тяжелого состояния женщины, которое требует срочного оказания неотложной помощи.

Техника проведения:

Первый прием. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, которая находится в дне матки. Для этого врач становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно матки, определяет высоту ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Цель - определение позиции и вида плода. Обе ладони перемещают со дна матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При этом находят спинку плода, мелкие части. При неправильном положении к одной из боковых стенок матки прилегает головка.

Третий прием. Цель - определить характер предлежащей части плода (предлежание). Одной рукой, обычно правой, которая лежит чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая четкие очертания. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (""баллотирует"") между большим и остальными пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она не круглая по форме и не способна "" баллотировать "".

Четвертый приём. Цель - определить уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления . Врач становится справа, лицом к нижним конечностям беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.

Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают следующие данные:

· Головка подвижна над входом в малый таз - если пальцы рук можно подвести под головку;

· Головка прижата ко входу в малый таз- кончики пальцев рук не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз;

· Головка малым сегментом во входе в малый таз - затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью.

· Головка большим сегментом во входе в малый таз- затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца;

· Головка в полости таза - пальпируется только подбородок или вовсе не определяется головка плода.

Партограма

(Согласно приказу МОЗ Украины № 624 от 3.11.2008 г.)

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы, на которой относительно временной оси графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

Степень раскрытия шейки матки, определяемую методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

Опущение головки плода, определяемое с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного допплеровского анализатора (каждые 15 минут)

Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

Температура (каждые 4 часа)

Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

Преимущества партограммы

Эффективное наблюдение за ходом родов

Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

Помощь при принятии решения о необходимых и достаточных вмешательств

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки выходного уровня знаний

· Дайте определение понятия «предвестники родов» и «прелиминарный период».

· Какие различают периоды родов?

· Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I периоде родов?

· Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих?

· Какие различают фазы в I периоде родов?

· В чем заключается преимущество свободной позиции роженицы во время родов?

· Каковы особенности ведения I периода родов?

· Как определяется степень раскрытия шейки матки?

· Какая частота вагинальных исследований необходима в I периоде родов, чем она обоснована?

· Какие показания к внутреннему акушерскому обследованию?

· Какую объективную информацию необходимо получить во время вагинального исследования в I периоде родов?

· Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое излитие околоплодных вод?

· Современные принципы и способы контроля состояния плода?

· Современные принципы и способы контроля состояния роженицы?

· Что такое партограмма?

Основная:

1. Акушерство(национальное руководство).Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2012. 185-193ст.

2. Энциклопедия клинического акушерства - Дрангой М.Г. 2013 г.- 177 ст., 57-65, 67-69 ст.

3. Физиологическое акушерство. М.В.Дзигуа. – М.:«ГЭОТАР-Медиа» - 2013 г.- 432 ст.,312-340 ст.

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология. Учебник. Под ред. Г.М.Савельева М.: ГЭОТАР-МЕД. 2015 г.- 656 ст.

2. Акушерство и гинекология. Редактор: Жилинская А. Издательство: Эксмо, 2010 г.- 400 ст. Серия: Медицинский атлас

3. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2016 г.- 992 стр.

4. Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля

· Предвестники родов: прелиминарный период.

· Определение степени зрелости шейки матки. Шкала Бишопа.

· Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

· Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности. Методы регистрации родовой деятельности. Мониторинг в родах.

· Периоды родов. Продолжительность их у перво- и повторнородящих.

· Период раскрытия шейки матки в родах. Клиника, ведение. Партограмма.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной женщины или /оженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кож­ных покровов. Женщины, рост которых составляет 15Q см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возмож­ного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее распространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз. перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельно­сти, кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gra­vidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифферен­циации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

В настоящее время используются объективные методы оценки сердцебиения плода (ЭКГ, ФКГ) и его изменений в ответ на шевеление и схватки (КТГ), что будет рассмотрено в главе 12.

При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслу­шать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами, или вместо них). Шум сосудов пуповины можно выслушивать у 10-15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в ро­дах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушива­ется в месте расположения плаценты. у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных поло­жениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных поло­жениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направле­нии.

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпо­чечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятель­ности матки в родах.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет_20с-95 см. У жен­щин при наличии крупного плода, многоводиягмногоплодия, ожирения окруж­ность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода чаще всего используют ин­декс А. В. Рудакова (табл. 6). Для его определения умножают высоту стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка. При подвижной предлежащей части сантиметровая лента ложится на нижний ее полюс, а другой конец ленты - на дно матки. Можно определить массу плода, умножая величину окружности живота на высоту стояния дна матки. Например, высота стояния дна матки - 36 см. Окружность живота - 94 см. Предполагае­мая масса плода - 94x36 = 3384 г.

Предполагаемая масса плода (М) может быть вычислена по формуле Джон­са: М (высота стояния дна матки - 11)х155, где 11 - условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг, если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент равен 12; 155 - специальный индекс.

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наруж­ного акушерского исследования. Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их рас­хождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определя­ют величину и состояние миоматозных узлов.

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предло­жены следующие понятия: положе ние, позиция, вид, членорасположение и предлежание. "~

Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пере­секает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей - о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к боковым стенкам мат­ки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки - это первая позщия_пдада (рис. 19, а, б). Если спинка обращена к правой боковой стенке ^1йаТкйГ^ это вторая позиция плода (рис. 19, в, г). При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка нахо­дится слева - первая позиция, при голов~кёТнаходящейся справа - вторая по­зиция (рис. 20 и 21). Продольное положение плода является наиболее благо­приятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Попе­речные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологи­ческими, неправильными.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки - передний вид_ (рис. 19, а, в); если спинка обращена к задней стенке матки - задншущц (рис. №, б, г).

Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежа-нии. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема на­ружного акушерского исследов ания по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 22, а).

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода (рис. 22, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис. 22, в). Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если федлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 22, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости (рис. 23).

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Определение размеров большого таза производят специальным инструмен­том - тазомером Мартина (рис. 24). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальца­ми, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (рис. 24) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 25).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош­ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гречей подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо­го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы­вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (рис. 25). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот раз­мер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в ма­лый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V по­ясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под высту­пом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно опреде­лить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб пред­ставляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 26, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 26, б). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер­хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко­мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю­гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из мало­го таза (рис. 27). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седа­лищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может ока­заться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапяст-ного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше ин­декс (рис. 28). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5- 15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность

Рис. 28. Измерение индекса Соловьева

запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше.

Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса - distantia Tridondani (по Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате). Профессор Г. Г. Гентер под­твердил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и раз­мером Тридондани. В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине бере­менности или в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят спе­циальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы (рис. 29). Сердечные тоны плода могут быть услыша­ны начиная с 18-20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от усло­вий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслуши­вается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания пло­да. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй - справа. При головных предлежаниях сердце­биение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предле­жаниях - выше пупка (рис. 30). В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимо­сти сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При попе­речных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними - зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд/мин. Ше­веление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением крово­тока в области маточно-плацентарной площадки. Ухудшается снабжение плода кислородом, нарастает содержание углекислого газа, и происходит замедление сердцебиения. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через 1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством асфиксии плода. Частота сердцеби­ения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изме­нение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.

Наружное акушерское обследование.

1. Осмотр беременной – оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кож­ных покровов, характер оволосения, наличие стрий, пигментации лица, белой линии живота, околососковых кружков, определяют форму живота.

2. Измерение живота – сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. Измеряют высоту стояния дна матки (расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки). В

3. Пальпация живота – проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их рас­хождение, наличие грыжи белой линии), послеоперационных рубцов, положение, позицию, вид, членорасположение, предлежание плода.

Приемы Леопольда : используют для определения расположения плода в матке, врач при этом стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

1-ый прием – определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

2-ой прием – определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо.

3-ий прием – определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

4-ый прием – определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Положение плода (Situs ) – отношение оси плода к оси матки. Ось плода – линия, проходящая через его затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пере­секает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей – о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (Positio ) - отношение спинки плода к боковым стенкам мат­ки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки - это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке – это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка нахо­дится слева - первая позиция, при головке, находящейся справа - вторая по­зиция. Продольное положение плода является наиболее благо­приятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Попе­речные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологи­ческими, неправильными.

Вид плода (Visus ) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки – передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки – задний вид.

Членорасположение (Habitus ) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

Предлежание плода (Praesentatio ) – оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

Внутреннее акушерское (влагалищное) исследование.

1. Проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках.

2. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик, если исследование производится на мягкой кровати.

3. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища.

4. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище.

5. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.), на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании:

А) в I Триместре беременности – определяют величину, консистенцию, форму матки.

Б) во 2-ой половине беременности и особенно перед родами – оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

В) в родах – определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить Диагональную конъюгату . Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

Подробности

1. Объективное исследование беременной или роженицы начинается с:
1) пальпации живота
2) аускультации живота
3) измерения окружности таза
4) объективного обследования по системам

2. Положение плода - это:
1) отношение спинки плода к сагиттальной плоскости
2) отношение спинки плода к фронтальной плоскости
3) отношение оси плода к продольной оси матки
4) взаимоотношение различных частей плода

3. Правильным является членорасположение, когда:
1) головка разогнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
2) головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
3) головка согнута, позвоночник разогнут, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто
4) головка согнута, ручки скрещены на груди, ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах

4. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо

5. Позиция плода при поперечном положении определяется по расположению:
1) спинки
2) головки
3) мелких частей
4) тазового конца

6. Предлежание плода - это отношение:
1) головки плода ко входу в таз
2) тазового конца плода ко входу в малый таз
3) наиболее низколежащей части плода ко входу в таз
4) головки плода ко дну матки

7. Первым приемом наружного акушерского исследования определяется:
1) позиция плода
2) вид плода
3) высота стояния дна матки
4) предлежащая часть

8. Окружность живота во 2 половине беременности измеряется:
1) на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
2) на уровне пупка
3) на 3 поперечных пальца ниже пупка
4) на 2 поперечных пальца выше пупка

9. Истинная конъюгата - это расстояние между:
1) серединой верхнего края лонного сочленения и мысом
2) наиболее выступающими внутрь точками симфиза и мысом
3) нижним краем симфиза и выступающей точкой мыса
4) гребнями подвздошных костей

10. При развивающейся беременности не происходит:
1) увеличения размеров матки
2) размягчения ее
3) изменения реакции на пальпацию
4) уплотнения матки
5) изменения ее формы

11. Достоверным признаком беременности является:
1) отсутствие менструации
2) увеличение размеров матки
3) диспепсические нарушения
4) наличие плода в матке
5) увеличение живота

12. Для тазового предлежания при наружном акушерском исследовании не характерно:
1) высокое расположение дна матки
2) баллотирующая часть в дне матки
3) сердцебиение плода, лучше прослушиваемое выше пупка
4) баллотирующая часть над входом в малый таз
5) высокое расположение предлежащей части

13. Характерным признаком полного плотного прикрепления плаценты является:
1) боль в животе
2) кровотечение
3) высота стояния дна матки выше уровня пупка после рождения плода
4) отсутствие признаков отделения плаценты

14. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:
1) формированием матки Кувелера
2) интранатальной гибелью плода
3) развитием ДВС синдрома
4) геморрагическим шоком
5) всем вышеперечисленным

15. При кровотечении в 3 м периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо:
1) провести наружный массаж матки
2) ручное отделение плаценты
3) выделить послед наружными приемами
4) ввести сокращающие матку средства
5) положить лед на низ живота

16. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают:
1) местный гемостаз
2) борьбу с нарушением свертываемости крови
3) инфузионно-трансфузионную терапию
4) профилактику почечной недостаточности
5) все вышеперечисленное

17. К способам выделения из матки неотделившегося последа относят:
1) метод Абуладзе
2) потягивание за пуповину
3) метод Креде-Лазаревича
4) ручное отделение и выделение последа

18. Для оценки состояния плода применяется:
1) аускультация
2) кардиотокография
3) ультразвуковое исследование
4) все вышеперечисленное

19. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность

4) все вышеперечисленное

20. Тяжесть токсикоза 1 й половины беременности характеризуется:
1) потерей массы тела
2) ацетонурией
3) субфебрилитетом
4) головной болью
5) болями внизу живота

21. УЗ исследование в акушерстве позволяет оценить:
1) расположение плаценты, ее размеры и структуру
2) анатомию плода
3) неразвивающуюся беременность
4) врожденные пороки развития плода
5) все вышеперечисленное

22. При послеродовом эндометрите не имеет места:
1) субинволюция матки
2) болезненность при пальпации
3) сукровично-гнойные выделения
4) повышение тонуса матки
5) снижение тонуса матки

23. Наиболее частой формой послеродовой инфекции является:
1) мастит
2) тромбофлебит
3) эндометрит
4) септический шок
5) перитонит

24. На развитие гестационного пиелонефрита не влияет:
1) инфицирование организма
2) изменение гормонального баланса
3) давление матки и варикозно расширенных вен на мочеточник
4) пузырно-мочеточниковый рефлюкс
5) ранний токсикоз

25. При оценке состояния новорожденного по шкале Апгар не учитывается:
1) сердцебиение
2) дыхание
3) состояние зрачков
4) мышечный тонус
5) цвет кожи

26. Наиболее грозным симптомом гестоза является:
1) альбуминурия 1 г/л
2) значительная прибавка в весе
3) боли в эпигастральной области
4) заторможенность
5) повышенная возбудимость

27. Наиболее характерным для преэклампсии признаком является:
1) отеки голеней
2) альбуминурия
3) жалобы на головную боль, нарушения зрения
4) развитие во второй половине беременности

28. Классификация гестоза включает:
1) нефропатию
2) преэклампсию
3) эклампсию
4) водянку беременных
5) все вышеперечисленное

29. Признаками эклампсии являются:
1) гипертензия
2) альбуминурия и отеки
3) диарея
4) судороги и кома

31. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания

32. Наиболее частая причина самопроизвольного аборта в ранние сроки:
1) несовместимость по Rh фактору
2) поднятие тяжести, травма
3) хромосомные аномалии эмбриона
4) инфекции
5) истмико-цервикальная недостаточность

33. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе

4) укорочение и раскрытие шейки матки

34. Гормоном, не продуцируемым плацентой, является:
1) эстроген
2) прогестерон
3) ХГ
4) ФСГ
5) все вышеперечисленные

35. Наиболее частая причина лихорадки на 3–4 й день после родов:
1) инфекция мочевого тракта
2) эндометрит
3) мастит
4) тромбофлебит
5) ничего из вышеперечисленного

36. Наиболее частая причина смертности недоношенных новорожденных:
1) респираторный дистресс-синдром
2) геморрагическая болезнь новорожденных
3) пороки развития
4) желтуха новорожденных
5) инфекции

37. Причиной аборта может быть:
1) инфекция
2) цервикальная недостаточность
3) травма
4) ионизирующее облучение
5) все вышеперечисленное

38. У правильно сложенной женщины поясничный ромб имеет форму:
1) геометрически правильного ромба
2) треугольника
3) неправильного четырехугольника
4) четырехугольника, вытянутого в вертикальном направлении

39. При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:
1) максимального сгибания
2) умеренного сгибания
3) умеренного разгибания
4) максимального разгибания

40. Во 2 м периоде родов сердцебиение плода контролируется:
1) после каждой потуги
2) через каждые 15 минут
3) через каждые 10 минут
4) через каждые 5 минут

41. Вид плода - это отношение:
1) спинки плода к сагиттальной плоскости
2) головки плода к плоскости входа в малый таз
3) спинки плода к передней и задней стенкам матки
4) оси плода к продольной оси матки

42. Головное предлежание плода при физиологических родах:
1) передне-головное
2) затылочное
3) лобное
4) лицевое

43. Диагональная конъюгата - это расстояние между:
1) нижним краем симфиза и мысом
2) седалищными буграми
3) гребнями подвздошных костей
4) большими вертелами бедренных костей

44. Истинная конъюгата в норме равна (см):
1) 11
2) 13
3) 9
4) 20

45. В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:
1) укорочена, размягчена
2) сглажена частично
3) сглажена полностью
4) сохранена

46. Плацента непроницаема для:
1) алкоголя
2) морфина, барбитуратов
3) пенициллина, стрептомицина
4) тиоурацила, эфира
5) гепарина

47. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения срока беременности
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода

48. Диагностика малых сроков беременности предполагает:
1) изменение базальной температуры
2) определение уровня хорионического гонадотропина в моче
3) УЗ исследование
4) динамическое наблюдение
5) все вышеперечисленное

49. Объективным признаком развившейся регулярной родовой деятельности является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях

50. Предлежание плаценты можно предполагать в случае:
1) дородового излитая вод
2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода
3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности
4) кровяных выделений из половых путей
5) острой боли в животе

51. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:
1) гестоз
2) травма живота
3) перенашивание беременности
4) многоводие, многоплодие
5) короткая пуповина

52. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:
1) прижать аорту
2) ввести сокращающие матку средства
3) клеммировать параметрий
4) произвести ручное обследование матки
5) осмотреть родовые пути

53. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:
1) внезапность возникновения
2) повторяемость
3) безболезненность
4) различная интенсивность
5) все вышеперечисленное

54. Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:
1) аномалии развития матки
2) воспалительные процессы гениталий
3) миома матки
4) эндометриоз
5) аборты

56. Эффективность родовой деятельности объективно оценивается:
1) по частоте и продолжительности схваток
2) по длительности родов
3) по динамике сглаживания и раскрытия шейки матки
4) по состоянию плода
5) по времени излития околоплодных вод

57. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки

58. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется:
1) нерегулярными схватками
2) схватками различной интенсивности
3) болезненными схватками
4) плохой динамикой раскрытия шейки матки
5) всем вышеперечисленным

59. Для зрелой шейки матки характерно:
1) расположение ее по проводной оси таза
2) размягчение на всем протяжении
3) проходимость цервикального канала для 1–1,5 пальца
4) укорочение шейки до 1–1,5 см
5) все вышеперечисленное

60. Наиболее тяжелым осложнением в родах при тазовом предлежании является:
1) несвоевременное отхождение вод
2) слабость родовой деятельности
3) травматические повреждения плода
4) выпадение пуповины
5) выпадение ножки

61. Для лактостаза характерно:



4) свободное отделение молока

62. Признаком клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери является:
1) положительный признак Вастена
2) задержка мочеиспускания
3) отек шейки матки и наружных половых органов
4) отсутствие поступательного движения головки при хорошей родовой деятельности
5) все вышеперечисленное

63. Для первичной слабости родовой деятельности характерно:
1) наличие регулярных схваток
2) болезненные схватки
3) недостаточное продвижение предлежащей части
4) недостаточная динамика раскрытия шейки матки
5) запоздалое излитие околоплодных вод

64. В лечении послеродового эндометрита не применяются:
1) антибиотики
2) аспирация содержимого полости матки
3) инфузионная терапия
4) эстроген-гестагенные препараты

65. Наиболее частая причина желтухи новорожденных на 2 й или 3 й день:
1) несовместимость групп крови
2) физиологическая желтуха
3) септицемия
4) сифилис
5) лекарственные препараты

66. Показанием к экстренному родоразрешению при тяжелых формах гестоза является:
1) длительное течение и неэффективность терапии
2) олигурия
3) синдром задержки роста плода
4) полиурия
5) головная боль

67. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) синдром задержки роста плода

68. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:
1) заболевания почек
2) многоплодная беременность
4) эндокринная патология
4) гипертоническая болезнь
5) все выше перечисленные

69. Дифференциальный диагноз при эклампсии проводится:
1) с эпилепсией
2) с истерией
3) с гипертоническим кризом
4) с менингитом
5) со всем вышеперечисленным

70. Четвертым приемом наружного акушерского исследования определяется:
1) предлежащая часть
2) членорасположение плода
3) позиция плода
4) отношение предлежащей части плода ко входу в таз

71. Методом инструментального исследования, применяемым при беременности и в родах, является:
1) зондирование матки
2) осмотр шейки матки с помощью зеркал
3) биопсия
4) гистерография

72. К достоверным признакам беременности относится:
1) шевеление плода
2) увеличение матки
3) цианоз влагалища
4) пальпация частей плода
5) повышение ректальной температуры

73. Формированию клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное

74. Тактика ведения третьего периода родов зависит от:
1) степени кровопотери
2) длительности родов
3) наличия признаков отделения последа
4) состояния новорожденного
5) длительности безводного промежутка

75. Лучше всего прослушивается сердцебиение плода при 1 й позиции, переднем виде затылочного предлежания:
1) справа ниже пупка
2) слева ниже пупка
3) слева выше пупка
4) слева на уровне пупка

76. При начавшемся аборте показано:
1) госпитализация
2) инструментальное удаление плодного яйца
3) применение антибиотиков
4) лечение в амбулаторных условиях
5) применение сокращающих средств

77. К развитию фетоплацентарной недостаточности чаще приводят:
1) гестоз
2) заболевания почек
3) гипертоническая болезнь
4) анемия беременных
5) ожирение

78. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны:
1) боли в животе
2) геморрагический шок
3) изменение сердцебиения плода
4) изменение формы матки
5) все вышеперечисленное

79. Наиболее частой методикой операции кесарева сечения (КС) является:
1) корпоральное КС
2) экстраперитонеальное КС
3) истмико-корпоральное (продольным разрезом) КС
4) КС в нижнем маточном сегменте (поперечным разрезом)
5) влагалищное КС

80. Для лактостаза характерно:
1) значительное равномерное нагрубание молочных желез
2) умеренное нагрубание молочных желез
3) температура тела 40С, озноб
4) свободное отделение молока
5) повышение артериального давления

81. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы

82. Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелых гестозах является:
1) наложение акушерских щипцов
2) самостоятельное родоразрешение
3) операция кесарева сечения
4) вакуум-экстракция плода
5) плодоразрушающая операция

83. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:
1) заболевания почек
2) многоплодная беременность
3) эндокринная патология
4) гипертоническая болезнь
5) все вышеперечисленные

84. Инфузионная терапия при тяжелых формах гестоза предполагает:
1) уменьшение гиповолемии
2) улучшение реологических свойств крови
3) нормализацию микроциркуляции в жизненно важных органах
4) лечение гипоксии плода
5) все вышеперечисленное

Про резус, Разрывы матки, Рубец на матке, Узкие тазы

85. Клинические признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента являются основополагающими для постановки диагноза:
1) отслойки плаценты
2) острой гипоксии плода
3) угрожающего разрыва матки
4) начавшегося разрыва матки
5) совершившегося разрыва матки

86. Для угрожающего механического разрыва матки характерны клинически симптомы:
1) перерастяжение нижнего сегмента
2) кровяные выделения из половых путей
3) гипертонус матки (не расслабляется между схватками)
4) гипоксия плода
5) геморрагический шок

87. Каковы показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке:
1) возраст беременной старше 30 лет
2) несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ
3) рубец после лапароскопического удаления интерстициально расположенного миоматозного узла
4) правильные ответы 2,3
5) рубец после лапароскопического удаления миоматозного узла на ножке

88. Каковы признаки угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности:
1) кровяные выделения из половых путей
2) гипоксия плода
3) гипертермия, озноб
4) тошнота, боли в эпигастрии
5) все ответы правильные

89. Укажите характерные ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода:
1) маловодие
2) преждевременное «старение» плаценты
3) утолщение плаценты
4) гепатомегалия
5) правильные ответы 3,4

90. Укажите наиболее точный метод диагностики гемолитической болезни плода (ГБП) и степени ее тяжести:
1) определение титра антител
2) УЗ-исследование
3) амниоцентез
4) кордоцентез
5) кардиотокография

91. При каких акушерских осложнениях нередко диагностируется внутриутробная гибель плода?
1) преждевременная отслойка плаценты
2) преждевременное излитие околоплодных вод
3) совершившийся разрыв матки
4) многоводие
5) правильные ответы 1,3

92. Что является основной причиной клинически узкого таза:
1) тазовое предлежание плода
2) поперечное положение плода
3) преждевременное излитие вод
4) анатомически узкий таз
5) выпадение петель пуповины

93. Какой из перечисленных методов является патогенетически обоснованным в лечении гемолитической болезни плода:
1) плазмоферез
2) гемосорбция
3) пересадка кожного лоскута от мужа
4) внутриутробное переливание крови плоду
5) амниоцентез

94. Каковы показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода:
1) ножное предлежание
2) предполагаемая масса плода более 3600 г
3) анатомически узкий таз
4) раннее излитие околоплодных вод
5) правильные ответы 1,2,3

95. Роды через естественные родовые пути при нормальных размерах таза и средней величины плода не возможны:
1) при лицевом предлежании
2) при тазовом предлежании
3) при лобном предлежании
4) при затылочном предлежании
5) при переднеголовном предлежании

96. Отсутствие динамики раскрытия шейки матки при наличии клинически выраженной родовой деятельности характерно для:
1) первичной слабости родовой деятельности
2) вторичной слабости родовой деятельности
3) патологического прелиминарного периода
4) дискоординации родовой деятельности
5) чрезмерной родовой деятельности

97. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2.

98. Началом второго периода родов является:
1) полное раскрытие шейки матки
2) излитие околоплодных вод
3) появление регулярных схваток
4) изгнание плода
5) верно 1,2

99. Признаками анатомически узкого таза являются:
1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности
2) уменьшение хотя бы одного из размеров таза на 2 см и более по сравнению с нормальным
3) неправильное вставление головки
4) положительный симптом Вастена
5) верно 1,4

100. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье

101. К признакам гестоза не относится:
1) протеинурия
2) отеки
3) головная боль
4) повышение артериального давления
5) верно 2,3

102. Введение антирезус-иммуноглобулина с целью профилактики резус-сенсибилизации не показано при:
1) наличии резус-антител
2) рождении резус-положительного ребенка
3) рождении резус-отрицательного ребенка
4) при внематочной беременности
5) верно 1,3

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

- Паспортные данные : фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

- Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

- Условия труда и быта.

- Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

- Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

- Секреторная функция : характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

- Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

- Возраст и здоровье мужа.

- Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

- Перенесенные гинекологические заболевания : время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

- Течение настоящей беременности (по триместрам):

- 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение сроков родов или сроков беременности

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования .

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса) . Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка . Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате .

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 ° . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

При поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

Определение положения головки плода во время родов

При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.

При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.

При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.

Определение степени вставления головки плода во время родов

В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis.

Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.

Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.

Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна .

Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.