Розгинальні вставлення. Розгинальні вставки головки плода

І НЕПРАВИЛЬНИХ

ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ

До пологів при неправильних предлежаниях голівки і непра-нильных положеннях плода відносять пологи при розгинальних предлежаниях головки, її асинклітичних вставленнях, пологи при високому прямому і низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва, пологи при косих і поперечних положеннях плода. Перелічені ситуації слід розглядати як патологічні, тому що при деяких з них мимовільні пологи неможливі (передній вид лицьового перед-пежания, лобове передлежання доношеного плода, поперечне положення), а за інших значно зростає небезпека несприятливого результату для матері та плода (материнський та дитячий травматизм , гіпоксія плода та новонародженого).

Причини неправильних передлежань голівки та неправильних положень плода численні. До цієї патології ведуть зміна форми матки (сідлоподібна, дворога, з перегородкою в тілі, наявність міоми і т. д.), в'ялість її нижнього сегмента, різні форми звуження таза, що ускладнюють правильне вставлення головки, особливості форми головки, порушення тонусу м'язів плода, наявність у нього пухлини шиї тощо.

Враховуючи досить велику небезпеку для матері та плода при неправильних його положеннях та передлежаннях гомовки, в сучасному акушерстві намічається чітка тенденція до розширення показань до операції кесаревого розтину. Виправлення положення плода та зміна передлежань на більш сприятливі ручними прийомами (повороти плода, розгинання головки при лобовому передлежанні пальцем, введеним у рот плода, і т. д.) в даний час не виконують.

Пологи прирозгинальних передлежання головки

Що відноситься до пологам при розгинальних передлежання головки?

До пологів при розгинальних предлежаниях головки відносять такі патологічні акушерські ситуації, у яких предлежащая головка у першому періоді пологів стійко встановлюється у тому мірою розгинання. При фізіологічних пологах у цей час відбувається згинання голівки. Це розгинання, своєю чергою, призводить до змін біомеханізму пологів.

на які ступеня розгинання ділять такі патологічні

передлежання головки?

Такі патологічні передлежання за ступенем розгинання головки ділять на перший ступінь, який називається переднеголовним передлежанням, другий ступінь - лобове передлежання та третій ступінь - переднє лицьове (мал. 16.1).

Чому пологи при розгинальних предлежаниях найчастіше протікають із заснуванням заднього виду?

Мал. 16.1. Три ступеня розгинання головки: а - переднеголовне; б - лобне; в- лицьове

Мал. 16.2. Механізм

утворення заднього виду

при розгинанні головки

При розгинанні головки плода найбільш об'ємною її частиною стає потилична, яка повертається в крижову западину, у бік, де більше вільного простору (рис. 16.2).

Особливості біомеханізму пологів доцільно розглядати окремо для кожного з трьох ступенів розгинання.

Пологи при

переднеголовному передлежанні -

перша ступінь розгинання

головки

Як ставлять діагноз переднеголовно-

го передлежання?

Діагноз ставлять при вагінальному

Дослідженні: велике тім'ячко визначається нижче малого, по провідній осі тазу. Діагностиці допомагає також наявність заднього виду.

Що відбувається в першим моменті біомеханізму пологів?

У першому моменті біомеханізму ро^ів відбувається розгинання головки. При цьому головка вставляється у вході в малий таз своїм прямим розміром, що дорівнює 12 см.

Чим відрізняється перший момент біомеханізму пологів при переднеголовному передлежанні від фізіологічних пологів?

При переднеголовном предлежании у першому моменті біомеханізму пологів відбувається вставлення головки плоду у вхід у малий таз над зігнутому, як із фізіологічних пологах, а кілька розігнутому стані. Вставлення головки при цьому передлежанні відбувається не малим косим розміром (9,5 см), як при потиличному передлежанні, а прямим (12 см) (рис. 16.3).

Що представляє собою другий момент біомеханізму пологів?

Другий момент біомеханізму пологів - внутрішній «неправильний» поворот голівки (потилицею взад) і поступальний рух голівки по родовому каналу (рис. 16.4).

Мал. 16.3 ьіомеханізм пологів при

переднеголовне передлежання.

Мал. 16.4. Біомеханізм пологів при

переднеголовному передлежанні.

IIмомент

Які руху соввршевт головка в третьому моменті біомеханізму пологів ? У третьому моменті біомеханізму пологів головка фіксується у нижнього краю лонного зчленування областю надпереносся (glabella) і робить згинання. Призгинанні головки прорізуються тем'я та потилиця (рис. 16.5).

Що таке четвертий момент біомеханізму пологів? . Четвертий момент біомеханізму пологів починається після фіксації потиличної ямки у верхівки куприка і є розгинанням головки. Прицьому головка повністю народжується із статевих шляхів (рис. 16.6).

Що є ведучою точкою і яким розміром відбувається прорізування головки?

Провідною точкою є велике тім'ячко. Прорізування готування відбувається прямим розміром (diameter frontooccipitalis), рівним 12 см, і коло, що дорівнює 35 см, йому відповідає.

Які особливості клініки пологів при переднеголовному передлежанні ?

Основною відмінністю клініки пологів при переднеголовному передлежанні є тривалий перебіг другого періоду, що може спричинити слабкість пологової діяльності та страждання плода (гіпоксія).

Мал. 16.5. Біомеханізм пологів при

переднеголовне передлежання.

Ill момент

Мал. 16.6. Біомеханізм пологів при

переднеголовне передлежання.

Який прогноз результату пологів для матері і плоду при переднеголовному передлежанні?

Мимовільні пологи можливі, проте перинатальна смертність значно вища, ніж при фізіологічних пологах; Нерідкими ускладненнями є асфіксія та черепно-мозкова травма плода.

Материнський травматизм також значно вищий (розриви шийки матки, промежини).

Якого плану ведення пологів слід дотримуватися при пе-

рідньоголовим передлежанні?

У сучасних умовах переднеголовне передлежання слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтину. За відсутності відхилень від нормального перебігу пологи може бути закінчено через природні шляхи. Операція накладання акушерських щипців може бути здійснена тільки досвідченим акушером.

Пологи при лобному передлежанні - друга ступінь розгинання головки

Що називається лобним передлежанням?

Лобним предлежанием називається варіант розгину-

ного передлежання головки, при якому провідна точка знаходиться в лобовій ділянці головки.

Як діагностують лобне передлежання?

Діагноз лобового передлежання ставлять під час пологів, коли при піхвовому дослідженні нижче інших відділів головки знаходиться лоб. При цьому, слідуючи пальцем по лобовому шву, з одного боку можна визначити корінь носа та очниці, з іншого - передній край великого тім'ячка.

Можливі чи пологи при лобному передлежанні через

природні родові шляхи?

Пологи при лобовому передлежанні через природні родові шляхи неможливі, оскільки вставлення голівки відбувається великим косим розміром (mentooccipitalis)рівним 13,5 см, що не відповідає розмірам малого таза (найбільший розмір малого таза - 1 3 см - це поперечний розмір входу в малий таз, решта - менше). Тому лобове передлежання плода є абсолютним показанням до кесаревого розтину.

Який прогноз результату пологів для матері і плоду при лобному

передлежанні?

Мимовільні пологи при лобовому передлежанні можуть статися лише за наявності недоношеного плода або за дуже великих розмірів тазу.

Якого плану ведення пологів слід дотримуватися при встановлення діагнозу лобного передлежання?

Враховуючи велику небезпеку для породіллі (загроза розриву матки, утворення свищів при тривалому стоянні головки в порожнині малого тазу) та плода (асфіксія, черепно-мозкова травма), лобове передлежання при живому плоді слід вважати абсолютним показанням до операції кесаревого розтину. Операція виправлення положення головки в лицьове або потиличне шляхом розгинання або згинання її пальцем, введеним у рот, може завдати плоду травми і рідко призводить до успіху, оскільки причина розгинання не усувається.

При внутрішньоутробній смерті плода виробляється плодоразрушающая операція - краніотомія.

Пологи при лицьовому передлежанні - третяступінь розгинання головки

Що називають лицьовим передлежанням?

Лицьовим передлежанням називають головне передлежання при максимально розігнутій головці. Провідною точкою стає підборіддя плода.

Можливі чи пологи при лицьовому передлежанні?

Пологи при лицьовому передлежанні можливі лише у задньому вигляді. Вид плоду визначають по потилиці: задній вид - потилиця звернена до крижів.

Як ставлять діагноз лицьового передлежання?

Розгинання голівки іноді можна розпізнати при зовнішньому дослідженні, при цьому над входом до малого таза з одного боку визначається підборіддя, з іншого - потилиця плода; шийна кривизна різко виражена. Остаточно підтверджує діагноз вагінальне дослідження: визначається неоднорідна, м'яка (внаслідок набряку) передлежача частина. Пальпуються носик, очниці, виличні кістки, рот, підборіддя плода.

Що таке перший момент біомеханізму пологів при лицьовому

передлежанні?

Перший момент біомеханізму пологів – максимальне розгинання головки. При цьому лицьова лінія (linea facialis), що йде від перенесення до підборіддя по спинці носа через рот, знаходиться в поперечному розмірі таза (значно рідше – у косому) (рис. 16.7).

Що відбувається во другому моменті біомеханізму пологів?

У другому моменті біомеханізму пологів головка здійснює внутрішній "неправильний" поворот. Поворот відбувається при переході із широкої у вузьку частину порожнини малого таза.

Яке рух здійснює головка в третьому моменті біомеханізму пологів?

У третьому моменті біомеханізму пологів головка фіксується під'язичною кісткою у нижнього краю лонного зчленування і, згинаючись, народжується зі статевих шляхів. При цьому з'являються підборіддя, рот, ніс, очі, лоб, тем'я та потилиця (рис. 16.8).

Мал. 16.7. Біомеханізм пологів при

лицьовому передлежанні.

Мал. 16.8. Біомеханізм пологів при

лицьовому передлежанні.

Ill момент

Що таке четвертий момент біомеханізму пологів? Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки - протікає так само, як при будь-якому головному передлежанні.

Де розташовується ведуча крапка в пологах при лицьовому передлежанні і яким розміром відбувається прорізування головки?

Провідна точка розташовується в області підборіддя. Прорізування головки відбувається вертикальним розміром (diameter hyobregmaticus), рівним 9,5 см, і колом, що дорівнює 32 см, йому відповідним.

Які особливості клініки пологів при лицьовому передлежанні?

До можливих ускладнень під час пологів при лицьовому передлежанні належить передчасне вилив вод, випадання петлі пуповини, слабкість родової діяльності і пов'язана з нею асфіксія плода.

Який прогноз результату пологів для матері і плоду при лицьовому передлежанні?

Пологи в задньому вигляді лицьового передлежання можуть закінчитися мимовільно, проте частота асфіксії та пологової травми (здавлення судинно-нервових пучків шиї) у дітей вище, ніж при фізіологічних пологах.

Найчастіше спостерігається родовий травматизм у матерів - раз-

рив промежини. Внаслідок передчасного виливу навколоплідних вод найчастіші післяпологові інфекційні захворювання.

Чому неможливі пологи в передньому вигляді лицьового передлежання?

Пологи в передньому вигляді лицьового передлежання неможливі внаслідок вбивання плічок у порожнину малого таза. Плечовий пояс та головка, перебуваючи на одному рівні, не можуть одночасно пройти через вхід малого тазу (рис. 16.9). Тому передній вид лицьового передлежання є абсолютним показанням до операції кесаревого розтину.

Який тактики ведення пологів слід дотримуватися при

задньому вигляді лицьового передлежання?

Лицьове передлежання, враховуючи більший відсоток ускладнень для матері та плода, ніж при фізіологічних пологах, слід вважати відносним показанням до операції кесаревого розтину.

У повторнородящих при задньому вигляді лицьового передлежання другого плода при багатоплідній вагітності, при недоношеному плоді, а також за наявності ємного тазу та відсутності інших ускладнень (слабкість пологової діяльності, передчасне вилив вод) пологи можуть бути проведені через природні родові шляхи.

Мал. 16.9. Передній вид лицьового передлежання

Пологи при асинклітичних вставлення головки

Що називають асинклітизмом?

Асинклітизмом називають аномалію положення головки у вході або в порожнині малого таза, при якій стрілоподібний шов відхиляється допереду або дозаду (до лону або крижів). У цьому випадку одна з тім'яних кісток знаходиться нижче за іншу.

Які існують види асинклітизму?

Існує два основних види асинклітизму: передній, при якому першою опускається передня тім'яна кістка головки, звернена до лону, стрілоподібний шов відхилений дозаду (асинклітизм Негеле), і задній, при якому першою опускається задня тім'яна кістка (навернена до крижів), стрілоподібний шов відхилений (Асинклітизм Літцмана) (рис. 16.10).

Мал. 16.10. Варіанти позаосьового вставлення головки:

1 - Передній асинклітизм (асинклітизм Негелі);

2 – задній асинклітизм (асинклітизм Літцмана)

Останнім часом відзначено збільшення частоти попереч-носуженого таза, для якого характерним є косо асинклітичне вставлення стрілоподібного шва в площині входу в малий таз, коли стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів входу, і першою опускається передня або задня тім'яна кістка.

Які причини освіти асинклітизму?

Невеликий асинклітизм є фізіологічним і пов'язаний, мабуть, з наявним нахилом тазу.

Основні причини утворення різко вираженого, патологічного асинклітизму: слабкість передньої черевної стінки, при якій поздовжня вісь матки та плода відхиляється допереду; розслаблення нижнього сегмента матки, судже-

ня таза (особливо плоскі форми).

Як ставлять діагноз асинклітичного вставлення головки?

Діагноз ставлять при вагінальному дослідженні у другому періоді пологів щодо відхилення стрілоподібного шва від провідної осі тазу.

Які особливості біомеханізму пологів при асинклітичні-

ких вставлення головки?

Особливості біомеханізму пологів полягають у тому, що в порожнину малого тазу опускається спочатку одна тім'яна кістка (передня – при передньому асинклітизму, задня – при задньому), потім інша. У ряді випадків (наприклад, при плоскорахітичному тазі) асинклітизм є корисним пристосувальним механізмом, що дозволяє головці пройти через зменшений прямий розмір площини входу.

Який прогноз при асинклітичних вставлення головки?

При помірному асинклітизму пологи можуть закінчуватися спонтанно.

Виражений асинклітизм, особливо задній, - це тяжка патологія як для плода (асфіксія), так і для матері (інфекція внаслідок затяжних пологів, небезпека розриву матки та утворення пролежнів при тривалому стоянні головки).

Яка тактика лікаря при встановлення діагнозу асинклітичного вставлення головки?

При помірному асинклітизмі пологи можна вести вичікувально, при функціональній оцінці тазу та суворому спостереженні за динамікою пологів; не можна допускати тривалого стояння головки в одній площині (понад 1 год) та прояву інших ознак клінічно вузького тазу.

Пологи в цьому випадку слід закінчити операцією кесаревого розтину. Якщо плід мертвий, то на користь здоров'я та життя матері (небезпека розриву матки, утворення свищів) слід зробити краніотомію.

При встановленні різко вираженого асинклітизму, особливо заднього, слід на користь матері та плода негайно зробити кесарів розтин.

Які патологічні стану відносять до аномаліям стояння

стрілоподібного шва ?

До цих патологічних станів відносять високе пряме та низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.

Чому висока пряме і низька поперечне стояння стрілоподібного шва (головки) слід рахувати патологією? Ці ситуації слід вважати патологічними, тому що через несприятливі співвідношення розмірів голівки та тазу просування плоду по родовому каналу в більшості випадків стає неможливим без застосування тих чи інших акушерських операцій.

Пологи при високому прямому і низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва

Що таке висока пряме стояння стрілоподібного шва?

Високе пряме стояння стрілоподібного шва - таке положення, при якому головка знаходиться у вході в малий таз стрілоподібним швом у прямому розмірі (рис. 16.11).

Які причини високого прямого стояння стрілоподібного

шва?

Мал. 16.11. Високе пряме стояння головки: а – передній вигляд; б - задній вигляд

Основними причинами даної патології є зміни форми тазу (особливо поперечно звужений таз) та головки (виражена брахіцефалія).

Яка тактика лікаря при встановлення діагнозу високого

прямого стояння стрілоподібного шва?

У ряді випадків можливі мимовільні пологи, які відбуваються без скоєння головкою внутрішнього повороту. Це спостерігається за умови, якщо поперечний розмір таза звужений, прямі розміри залишаються нормальними або збільшеними, а головка звернена потилицею допереду (передній вигляд). Тому при цій клінічній ситуації таз має бути ретельно виміряний і, по можливості, точно визначено справжню кон'югату.

При звужених прямих розмірах таза або високому прямому стоянні стрілоподібного шва при задньому вигляді питання має бути вирішене на користь кесаревого розтину у зв'язку з небезпекою розриву матки та внутрішньоутробної смерті плода.

Деякими акушерами пропонується прийом, що виправляє положення головки (метод «кегельної кулі»): головка відштовхується від входу в таз рукою, введеною в піхву, і повертається навколо поздовжньої осі. Цей прийом рідко призводить до успіху і може завдати серйозної травми плоду, тому він не застосовується.

Що таке низька поперечне стояння стрілоподібного шва?

Низьке поперечне стояння стреловидного шва - таке положення, у якому стреловидный шов перебуває у поперечному розмірі виходу таза (рис. 16.12).

Які причини виникнення даної патології?

Звуження таза (особливо плоскі тази), невеликі розміри головки та знижений тонус м'язів тазового дна.

Яка тактика лікаря при

встановлення діагнозу

низького поперечного стояння стрілоподібного шва?

У ряді випадків можливі

Мал. 16.12. Низьке поперечне стояння голівки

мимовільні пологи. При тривалому стоянні головки у площині виходу (до 1 год) і при показаннях з боку плода (асфіксія) пологи мають бути закінчені за допомогою накладання акушерських щипців. Однак функція щипців тут атипова - не тільки потяг, а й обертання головки, тому така операція повинна проводитися досвідченим акушером і краще за прямими (російськими) щипцями без тазової кривизни. Накладення щипців у такій акушерській ситуації є вкрай травматичним як плоду, так матері.

Пологи при неправильних положеннях плоду

Що називають неправильним становищем плоду?

Неправильним положенням плода називають таку клінічну ситуацію, коли вісь плода перетинається з віссю матки.

Які бувають неправильні положення плоду? До неправильних положень плода відносять поперечні та косі положення.

Що називають поперечним становищем плоду?

Поперечним положенням (situs transversus) називається така клінічна ситуація, при якій вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом, а великі частини плода розташовані вище гребенів здухвинних кісток (рис. 16.13).

Що називають косим становищем плоду?

Косим положенням (situs obliquus) називається така клінічна ситуація, при якій вісь плода перетинає вісь матки під гострим кутом, а більша частина плода розміщується в одній з клубових западин великого таза (рис. 16.14). Косе положення є, по суті, перехідним станом: під час пологів воно перетворюється або на поздовжнє, або на поперечне.

Як визначають позицію і вигляд позиції плоду при поперечному становищі плоду?

Позиція плода при поперечному положенні визначається за положенням головки: якщо головка зліва - перша позиція, якщо головка справа - друга позиція.

Вид позиції при поперечному положенні визначають за

спинці: якщо вона звернена допереду - передній вигляд, якщо кзади - задній вигляд.

Яка етіологія поперечного положення плоду?

В етіології поперечного положення плода мають значне-

Мал. 16.13. Поперечне становище плода. Перша позиція, передній вид

Мал. 16.14. Косе становище плода. Перша позиція, передній вид

ня наступні фактори: просторова невідповідність порожнини матки та плода в результаті багатоплідності, недоношеності плода, багатоводдя; вади розвитку матки, тонкий таз, аномалії розташування плаценти, вади розвитку плода, коротка пуповина.

на підставі яких даних можна, можливо поставити діагноз поперечного або косого положення плоду?

Розпізнавання поперечного чи косого становища плода цілком можливе виходячи з одного лише зовнішнього дослідження. При поперечному положенні плода матка має поперечноовальну форму, дно матки зазвичай стоїть значно нижче, ніж при поздовжньому положенні, передлежача частина відсутня. При косому положенні плода матка має косоовальну форму. Головка або сідниці знаходяться в одній з клубових областей, нижче рівня гребеня клубової кістки. Діагноз уточнюють при вагінальному дослідженні, коли не пальпується попередня частина. Остаточний діагноз ставлять під час ультразвукового дослідження.

Які ускладнення спостерігаються в пологах при поперечному становищі плоду?

Першим можливим ускладненням є раннє відходження вод, яке виникає тому, що при поперечному положенні плода немає розмежування між передніми і задніми водами і внутрішньоматковий тиск зосереджується на нижньому полюсі плодових оболонок.

Раннє вилив води тягне за собою інші серйозні ускладнення: випадання дрібних частин плода (ручки, пуповина), створюються умови для розвитку хоріоамніоніту під час пологів, утворюється запущене поперечне положення плода. Що називається занедбаним поперечним становищем плоду?

Запущеним поперечним положенням плода називається поперечне положення при водах, що відійшли, коли плід в матці зовсім нерухомий. Виправлення такого поперечного положення на поздовжнє шляхом повороту абсолютно неможливо Плічко плода при цьому зазвичай вбивається в малий таз, нерідко випадає ручка (рис. 16.15).

Чим небезпечно занедбане поперечне становище для плоду і матері?

Плід при цій ситуації нерідко гине або перебуває у стані гіпоксії.

При запущеному поперечному положенні і родової діяльності, що продовжується, може статися розрив матки.

Що потрібно робити в даної ситуації?

За наявності загрозливого розриву матки необхідно негайно дати наркоз припинення родової діяльності. Якщо плід живий і немає симптомів хоріоамніоніту, слід провести операцію кесаревого розтину. Мертвий плід отримують після декапітації.

Яка тактика лікаря при встановлення діагнозу поперечного або косого положення плоду у вагітною? Кожна вагітна, у якої за 3-4 тижні до пологів встановлено поперечне або косо положення плода, має бути госпіталізована до відділення патології вагітних. Якого плану ведення пологів слід дотримуватися? У вагітних і породіль з поперечним положенням пло-

Мал. 16.15. Занедбане поперечне положення плода.

Випадання ручки. Перерозтягування нижнього сегмента матки

так слід робити операцію кесаревого розтину. Операція може бути виконана і в плановому порядку при доношеній вагітності.

Операція повороту плода на ніжку дуже травматична для плода і при поперечному положенні його застосовується лише при глибоко недоношеному плоді або неправильному положенні другого плода при подвійні після народження першого плода.

За наявності косого положення плода породіллю укладають на бік, що відповідає знаходженню великої частини в здухвинній ділянці. При опусканні тазового кінця плода останній нерідко займає поздовжнє становище. Якщо укладанням на бік не вдається домогтися виправлення косого положення плода, питання має бути вирішене на користь кесаревого розтину.

Операція виправлення поперечного положення плода зовнішніми прийомами (зовнішній поворот на головку) раніше

широко проводилася при терміні вагітності 35-36 тижнів, але нині застосовується рідко. Ефективність такої операції невисока. Плід найчастіше знову займає поперечне положення, оскільки причина цієї патології поворотом не усувається. У ряді випадків операція повороту призводить до тяжких ускладнень (відшарування плаценти, розрив матки, асфіксія плода), що також є причиною відмови від неї.

Вагітну з тазовим передлежанням плода госпіталізують в акушерський стаціонар у 38-39 тижнів для повного обстеження, визначення терміну пологів, вибору оптимального методу розродження та підготовки до пологів.

В рамках обстеження вагітних у стаціонарі проводять наступні заходи.

▲ Вивчають анамнез пацієнтки, перенесені соматичні та гінекологічні захворювання, з'ясовують кількість та характер перебігу попередніх вагітностей та пологів.

▲ Оцінюють загальний стан вагітної, її психосоматичний статус, характер супутніх екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, акушерські ускладнення.

▲ Уточнюють термін вагітності на підставі даних анамнезу та за допомогою УЗД.

▲ Проводять зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження для встановлення різновиду тазового передлежання плода, позиції та виду, виявлення ступеня «зрілості» шийки матки до пологів, визначення цілості плодового міхура.

▲ Визначають розміри та форму, ступінь звуження тазу на підставі його вимірювань за загальноприйнятою схемою, а також залежно від розмірів попереково-крижового ромба та висоти тазу. Як об'єктивний метод дослідження з цією метою використовують рентгенпельвіометрію.

▲ За допомогою УЗД оцінюють стан плода та фетоплацентарного комплексу. На підставі даних ехографічної фетометрії роблять розрахунок гаданої маси плода, враховуючи, що при масі понад 3500 г плід при тазовому передлежанні вважають великим. За допомогою ехографії вивчають функціональний стан плода (на підставі оцінки його рухової активності, дихальних рухів та тонусу). Ехографія дозволяє також виявити аномалії розвитку плода, оцінити кількість навколоплідних вод, виявити пухлиноподібні утворення матки та придатків матки. Важливе місце у діагностиці займає плацентографія (розташування плаценти, структура плаценти, відповідність ступеня зрілості терміну вагітності, товщина плаценти). За допомогою доплерометрії уточнюють не лише характер матково-плацентарного, плодово-плацентарного та плодового кровотоку. Ця методика у поєднанні з кольоровим допплерівським картуванням дозволяє виявити патологію пуповини та запідозрити обвивання пуповини навколо різних частин тіла плода.

Важливо встановити тип тазового передлежання плода, і навіть ступінь розгинання головки плода (рис. 21.3). При I ступеня розгинання (головка слабо розігнута) кут між хребтом та потиличною кісткою плода становить 100-110 °; при II ступеня розгинання (головка помірно розігнута)-кут 90-100 °; при III ступеня розгинання (надмірне розгинання) - кут менше 90 °. Своєчасно розпізнати розгинальний тип розташування головки та ручок плода дуже важливо, тому що при цьому можливе їх закидання в період вигнання.

Доцільно також визначити підлогу плода. Плоди чоловічої статі значно гірше переносять стрес пологів. Більш точна інформація може бути отримана під час використання тривимірної ехографії або МРТ.

Важливим моментом ведення вагітних із тазовими передлежаннями є попередження переношування вагітності, що супроводжується порушенням морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу. Відбувається порушення основних функцій плаценти, що зумовлює «незрілість» шийки матки до пологів та підвищує ризик розвитку аномалій родової діяльності. У переношеного плода наростають явища гіпоксії. Головка плода втрачає здатність до конфігурації через щільність кісток черепа, вузькість швів і тім'ячків. Підвищується ризик травми мозку плода.

Мал. 21.3. Типи розгинання головки плода при тазовому передлежанні.

а - головка зігнута, кут більше 110 °; 6 - 1 ступінь розгинання (головка слабо розігнута), кут між хребтом і потиличною кісткою плода становить 100-110 °; II в -ступінь розгинання (головка помірно розігнута) - кут 90-100 °; I - III

ступінь розгинання (надмірне розгинання головки) - кут менше 90 °.

Необхідна своєчасна діагностика та відповідна терапія гестозу та ФПН. У цих випадках знижуються адаптаційно-компенсаторні можливості плода, який значно гірше зазнає родового стресу.

21.6.1. Вибір способу розродження при тазових передлежаннях плода

· Після проведення обстеження в індивідуальному порядку вирішують питання про вибір способу розродження, який залежить від:

· віку пацієнтки;

· даних анамнезу;

· термін вагітності;

· супутніх захворювань та акушерських ускладнень;

готовність організму до пологів;

· · Розмірів тазу;

· стану плоду, його маси та статі;

· різновиди тазового передлежання;

ступеня розгинання голови плода.

21.6.1.1. Кесарів розтинВибір на користь абдомінального розродження вимагає дуже обережного підходу, оскільки розширення показань до кесаревого розтину при тазових передлежаннях ще гарантією поліпшення характеру перинатальних результатів. Під час операції плід може отримати родову травму, тому що при його витягуванні застосовують прийоми, подібні до екстракції плода за тазовий кінець, які використовують при веденні пологів через природні родові шляхи. У значній

Оптимальна частота кесаревого розтину, прямо взаємопов'язана зі зниженням перинатальної смертності, становить 60-70%. Слід наголосити, що в переважній більшості випадків самі по собі тазові передлежання не є показаннями до кесаревого розтину. Однак досить часто має місце поєднання з різними факторами, що ускладнюють. Зважаючи на те, що пологи при тазовому передлежанні ставляться до розряду патологічних, у цих ситуаціях суттєво ускладнюється їх перебіг та результат, що й змушує вирішувати питання на користь кесаревого розтину.

Абдомінальне розродження у плановому порядку при тазових передлежаннях навіть без супутніх ускладнень показано при:

· ножному передлежанні плода;

· задньому вигляді тазового передлежання;

· розгинальному положенні голови плода.

Небезпека ножного передлежанняполягає в тому, що після вилити навколоплідних вод ніжки, а потім сідниці і тулуб плода починають швидко просуватися вперед по родовому каналу при недостатньо ще згладженої і розкритої шийки матки. При цьому головка плода як більш щільна і більша частина не в змозі пройти через недостатньо розкриту або спазмовану шийку, що призводить до асфіксії і травми плода або до його смерті. Крім того, при спробі вилучення головки, що затрималася, може статися розрив шийки матки або нижнього сегмента.

Під час пологів вихідне розгинальне положення головище більше погіршується, порушується біомеханізм пологів, що призводить до травми плода (ураження шийного відділу хребта, розрив палатки мозочка, мозкові крововиливи, утворення субдуральних гематом).

При задньому вигляді тазового передлежання також порушується біомеханізм пологів, оскільки перенісся упирається в лобковий симфіз (при зігнутій голові), а при розгинанні голови над симфізом затримується підборіддя і головка повинна народитися в стані крайнього розгинання (рис. 21.4). Ці обставини призводять до суттєвого уповільнення перебігу другого періоду пологів і як наслідок - до асфіксії, травми плода і навіть його смерті.

Слід заздалегідь визначити групу вагітних із тазовими передлежаннями плода, які мають показання для виконання кесаревого розтину у плановому порядку. До цих показань відносять:

· анатомічно вузький таз та аномальні форми тазу;

· розгинальне становище голови плода;

· ножне передлежання плода;

· задній вид тазового передлежання плода;

· змішане сідничне передлежання у первородящих;

· маса плоду понад 3500 або менше 2000 г;

· передлежання плаценти та низьке її розташування;

· передлежання пуповини;

· Рубець на матці;

· рубцеві зміни шийки матки, піхви та промежини;

· усунення сечостатевих та кишково-статевих нориць в анамнезі;

· виражене варикозне розширення вен в області піхви та вульви;

· Тяжкий гестоз;

· гемолітична хвороба плода;

· затримка розвитку плода;

· виражена ФПН (субкомпенсована чи компенсована форма);

· тяжкі супутні екстрагенітальні захворювання;

· міома матки великих розмірів;

· аномалії розвитку матки;

· відсутність біологічної готовності організму до пологів при доношеній вагітності;

· відсутність ефекту від підготовки шийки матки до пологів;

· переношування вагітності у поєднанні з «незрілою» шийкою матки;

· вік первісної старше 30 років;

· обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування, народження хворої травмованої дитини, передчасні пологи зі смертю новонароджених, мертвіння);

· настання цієї вагітності після застосування методів допоміжної репродукції.

Мал. 21.4.Затримка підборіддя плода над лобковим симфізом при задньому вигляді тазового передлежання.

Передлежання плодової мошонки. Дотик при піхвовому дослідженні, механічне роздратування, що виникає при просуванні плода, народження мошонки при високорозташованих сідницях і ніжках, термічне та больове подразнення викликають передчасне дихання та аспірацію навколоплідними водами, які часто містять меконії.

Відзначено, що у хлопчиків, народжених у тазовому передлежанні через природні родові шляхи, згодом часто має місце безпліддя через травму яєчок під час пологів. На жаль, при тазових передлежання не завжди вдається до пологів достовірно визначити стать плода за допомогою ехографії. Проте, якщо виявлено плід чоловічої статі та є інші обтяжливі обставини при тазових передлежаннях, то доцільно вирішити питання про розродження шляхом кесаревого розтину в плановому порядку. У разі ведення пологів через природні родові шляхи слід уникати тривалого перебігу другого періоду пологів. Необхідно по можливості швидко та дбайливо витягти плід з подальшим наданням відповідної допомоги новонародженому. Гкарандаш
До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставок, відносяться відхилення від норми форми і розмірів таза (простий плоский, плоско-хітичний таз), зниження тонусу мускулатури матки, зокрема її нижнього сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої або малої величини головки плода . До розгинальних вставлянь може призвести порушення членоположення плода (наприклад, закидання ручок за шию), особливості будови атлантопотиличного зчленування, що ускладнюють згинання головки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя та багатоплідність. Певну роль грає стан черевного преса. Відвислий живіт і зміщення матки убік (частіше в праву) призводять до того, що вісь матки та вісь плода не збігаються з віссю тазу. В результаті цього головка відходить в один із бічних відділів тазу, і, якщо тулуб плода відхиляється у бік потилиці, підборіддя віддаляється від грудки і виникає розгинання головки. Крім того, розгинання головки може сприяти деформація скелета у матері (кіфоз).
Пологи при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМУ ПОПЕРЕДЖЕННІ зазвичай протікають у задньому вигляді.
Діагностика цього виду вставлення ґрунтується виключно на даних піхвового дослідження. Як правило, сагітальний шов розташовується в поперечному розмірі (вкрай рідко - у косому) площині входу в малий таз. По провідної осі таза визначається велике тім'ячко (провідна точка), а мале тім'ячко не досягається.
1-й момент - Вставлення головки плодавідбувається сагітальним швом у поперечному, рідше в косому розмірі входу в малий таз. Головка знаходиться у дещо розігнутому стані; вона встановлюється в площині входу в таз лобно-потиличним розміром, що дорівнює 12 см.
2-й момент - помірне розгинання головки,внаслідок чого провідною точкою стає велике тім'ячко. Мале тім'ячко відстає в поступальному русі.
3-й момент - крижова ротаціяздійснюється, як завжди, в площині входу в малий таз. При цьому першою опускається передня тім'яна кістка, заходячи за задню, потім задня, і, нарешті, вся головка виявляється у широкій частині порожнини малого таза. Лобова та потилична кістки можуть бути зміщені під тім'яні.
4-й момент - внутрішній поворот голівкиздійснюється в порожнині малого тазу так, що велике тім'ячко повертається до лобкового зчленування.
5-й момент — згинання та розгинання головкивідбувається у площині виходу з малого таза, де головка здійснює два рухи. Під нижній край симфізу підходить область перенісся, і утворюється перша точка фіксації. Навколо неї головка згинає, внаслідок чого з-під промежини звільняються тем'я і потилицю (рис. 44, а).Після цього утворюється друга точка фіксації - потиличний бугор, навколо якого відбувається розгинання головки, і народжується лоб і личко плода (рис. 44, б). Головка прорізується прямим розміром - лобно-потиличним, рівним 12 см. Коло, що проходить через нього, дорівнює 34 см. Родова пухлина розташовується в області великого джерельця. Форма черепа брахіцефалічна - баштовий череп (рис. 45).
6-й і 7-й моментибіомеханізму пологів відбуваються так само, як при потиличному передлежанні.
ЛОБНЕ ПРЕДЛІЖЕННЯ зустрічається рідко (0,04-0,05% всіх пологів). Воно виникає протягом родового акту, коли головка, йдучи вперед чолом, затримується в цьому положенні. Підборіддя не може опуститися через ті чи інші причини. Якщо головка плода притиснута або фіксована малим сегментом у вході в малий таз і навколоплідні води не виливалися, лобове вставлення може перейти до лицьового. Після излития навколоплідних вод і фіксації голівки великим сегментом лобове вставлення не змінюється.
Діагноз лобового передлежання ставиться виключно за даними піхвового дослідження: по провідній осі тазу визначається лоб; у поперечному розмірі плоскості входу в малий таз розташовується лобовий шов; з одного боку визначається перенісся і надбрівні дуги плода, з іншого - передній кут великого тім'ячка. Велике тім'ячко знаходиться на боці, що відповідає спинці плода.
1-й момент біомеханізму пологівполягає в тому, що головка плода при лобовому передлежанні вставляється у вхід у таз великим косим розміром, рівним 13,5 см, з колом, що відповідає 39-40 см. Лобний шов знаходиться в поперечному розмірі входу. Вже цьому етапі виявляється диспропорція між розмірами головки і розмірами входу в малий таз. Подальше просуванняження головки зупиняється, і пологи доводиться закінчувати операцією кесарева розтину.

Мал. 44. Біомеханізм пологів при переднеголовному передлежанні:

а - згинання головки навколо першої точки фіксації; б - розгинання головки

навколо другої точки фіксації

Якщо плід недоношений, має невеликі розміри, то настає 2-й мо- мент біомеханізму пологів- Розгинання головки, внаслідок якого по проводової осі таза і найбільш низько встановлюється центр чола.

3-й момент - крижова ротаціяздійснюється так само, як і при потиличних передлежаннях.

4-й момент - Внутрішній поворот головкиздійснюється на 90°, при цьому лобовий шов переходить з поперечного розміру таза в косий, а потім у прямий. Крила носа спрямовані до симфізу.

При 5-му моменті біомеханізму пологівголівка здійснює два рухи. Як тільки верхня щелепа підходить під нижній край симфізу (перша точка фіксації), починається згинання головки і народження її до потиличного бугра, що фіксується на верхівці куприка, навколо якого головка починає розгинатися: народжуються верхня і нижня щелепи.

6-й та 7-й моменти — не відрізняються від відповідних моментів біомеханізму пологів при потиличному передлежанні. Головка плода народжується окружністю, середньою між колом великого косого і прямого розміру. Величина кола 35-36 см. Родова пухлина розташовується на головці, займаючи весь лоб і поширюючись в один бік до очей, в інший - до великого джерельця. У профіль головка має вигляд трикутника з верхівкою біля чола (рис. 46).

Пологи в лобовому передлежанні є найменш сприятливими серед родів у розгинальних передлежаннях.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛІЖЕННЯ ПЛОДУ - передлежання, при якому замість потилиці першим йде обличчя плода. Воно зустрічається у 0,25% пологів. Лицьове

Мал. 45. Брахіцефалічна форма Мал. 46. ​​Форма головки

головки плода (пунктиром обізнано- при лобовому передлежанні

чена нормальна форма головки )

передлежання є максимальним ступенем розгинання (рис. 47). Головка плода при ньому, як і при потиличному, має бобоподібну форму. Сприятливий механізм проходження головки створюється при збігу лінії головної кривизни з лінією кривизни родового каналу. Цей збіг можливий при задньому вигляді, коли підборіддя плода звернене допереду. У цьому випадку головка проходить через поперечні перерізи родового каналу тими ж площинами нахилених віялоподібно один до одного поперечних перерізів, як при потиличному передлежанні, але тільки в зворотному порядку.
Діагноз лицьового передлежання можна поставити при зовнішньому, а точніше - при піхвовому дослідженні. При зовнішньому дослідженні визначають, що видатну збоку над лобком потилицю закинуть і майже притиснутий до спинки плода. При цьому між спинкою та потилицею утворюється гострий кут. Спинка далеко відходить від стінки матки, а вигнута грудка плода наближається до неї. Тому серцебиття плода ясніше прослуховується не з боку спинки, а з боку грудки плода, тобто там, де промацуються дрібні частини плода: при першій позиції праворуч нижче пупка, при другій позиції ліворуч нижче пупка. При піхвовому дослідженні з одного боку промацують підборіддя та рот, а з іншого – корінь носа та надбрівні дуги. Всі ці розпізнавальні орієнтири легко визначаються до відходження вод і після вилити до утворення родової пухлини. За наявності родової пухлини можливі діагностичні помилки. Лицьове передлежання можна вважати сідничне.
Лицьове передлежання може бути первинним, якщо встановлюється ще під час вагітності за наявності вродженого зоба або пухлини шиї у плода, та вторинним, якщо розвивається у процесі пологів із лобового передлежання.
У 1-му моменті голівка плода вставляється у вхід у малий таз вертикальним розміром. Лицьова лінія розташовується в поперечному або косому розмірі

Мал. 47. Лицьове передлежання, поздовжнє становище плода, перша позиція

а — задній вигляд; б — передній вид

площині входу до малого таза. Підборіддя і велике переднє тім'ячко стоять на однаковій висоті.

У 2-му моменті біомеханізму пологів замість звичайного згинання головка плода максимально розгинається. Підборіддя опускається нижче, ніж великий родич. У цьому положенні обличчя плода опускається в порожнину малого тазу. Щока, звернена до передньої стінки таза, легше досягається при дослідженні, ніж звернена до крижової западини.

3-й момент — крижова ротація відбувається легко.

4-й момент — голівка здійснює внутрішній поворот, зумовлений тими самими чинниками, які визначають цей момент біомеханізму пологів при потиличному передлежанні (рис. 48, а).Лицьова лінія переходить у прямий розмір площини виходу, а підборіддя виявляється під лобковим зчленуванням (рис. 48, б).

При порушенні внутрішнього повороту підборіддя плода може повернутися до крижів, тобто спинка плода звертається допереду. Пологи в передньому вигляді лицьового передлежання припиняються.

Мал. 48. Біомеханізм пологів при передньому лицьовому:

а- Внутрішній поворот головки; б -внутрішній поворот голівки завершився;

в — народження головки

При підборідді, зверненому допереду, починається 5-и етап біомеханізму пологів. Обличчя опускається доти, доки проріжеться підборіддя, а кут між нижньою щелепою та шиєю плода підійде під нижній край симфізу. Утворюється точка фіксації - під'язична кістка, навколо якої відбувається згинання голови. Послідовно народжуються чоло, тем'я та потилиця (рис. 48, в).

Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки, народження плечового пояса і всього плода відбуваються так само, як і при потиличних передлежаннях.

Прорізування голівки відбувається колом, що відповідає вертикальному розміру (діаметр - 9,5 см, окружність - 32 см). Родова пухлина розташовується на половині особи, зверненої допереду (підборіддя, губи). Форма головки - різка доліхоцефалічна. Пологи в задньому вигляді лицьового передовування протікають сприятливо: більшість з них закінчується самовільно (90-95%).

Розгинальні передлежання головки зустрічаються в 0,5-1% пологів.

головка у вхід у таз вставляється розігнутою.

Розрізняють 3 варіанти розгинання: передньоголовне, лобове та лицьове. Варіант розгинального передлежання визначається провідною точкою та розміром, яким головка проходить усі площини тазу (табл. 14.1).

Таблиця 14.1. Варіанти розгинальних передлежань голівки.

Розгинальні передлежання головки з'являються як до пологів, і у процесі їх. Практичного значення під час вагітності вони зазвичай не мають, тому що з початком пологів мимоволі усуваються. Лише у вкрай поодиноких випадках при великому зобі або великій кістозній гігромі шиї плода, так само як і при великих підслизових міомах матки, розгинальне передлежання плода буває і під час вагітності, і під час пологів.

У процесі пологів кожен варіант розгинального передлежання перестав бути стабільним. Він може змінюватися, переходити, згинаючись або розгинаючись, до інших попередніх, а також наступних варіантів передлежань. Наприклад, переднеголовне при згинанні головки стає потиличним, лобове – при розгинанні – лицьовим тощо.

Найбільш несприятливим варіантом є лобове передлежання, тому що головка проходить площину таза великим косим розміром, що навіть при невеликому плоді призводить до суттєвих труднощів пологів. Пологи можливі лише за дуже малої маси плода.

Принцип механізму пологів при розгиначі передлежання полягають у наступному.

Перший момент – у площині входу в таз відбувається розгинання, у площині широкої частини здійснюється внутрішній поворот головки з утворенням заднього виду(Пологи в передньому вигляді неможливі, так як потилична частина головки повинна використовувати крижову западину). У площині вузької частини порожнини тазу та виході поворот закінчується і стрілоподібний шов (передньоголовне передлежання) або лицьова лінія (лобове або переднє лицьове) встановлюється у прямому розмірі. Надалі утворюється спочатку перша точка фіксації під лоном і головка згинається, а потім друга - головка розгинається

ПЕРЕДНЄГОЛОВНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Переднеголовне передлежання полягає у розгинанні І ступеня. У порівнянні з потиличним передлежанням головка проходить великим розміром (великий сегмент проходить через прямий розмір головки - 12 см), провідною точкою є велике тім'ячко.

Діагностиказдійснюється при вагінальному дослідженні з початку вставлення головки у вхід у таз. У першому періоді пологів при розкритті шийки матки на 2 см і більше можна виявити, що стрілоподібний (сагітальний) шов розташовується частіше в поперечному або злегка косому розмірі, а тім'ячко, великий і малий, знаходяться на одному рівні. Якщо стрілоподібний шов розташований у косому розмірі, то велике тім'ячко знаходиться спереду. Нерідко виявляється певний асинклітизм – першою вступає у вхід у таз тім'яна кістка, звернена допереду, а стрілоподібний шов відхиляється ззаду.

Якщо пологи відбуваються через природні родові шляхи, то форма головки може підтвердити даний варіант передлежання – головка має брахіоцефалічну форму.

Механізм пологів.Перший момент пологів- помірне розгинання головкивідбувається у вході у таз. Другий момент пологів – внутрішній поворотголовки здійснюється у широкій частині порожнини малого таза з утворенням заднього виду. Поворот закінчується у порожнині виходу тазу, стрілоподібний шов встановлюється у прямий розмір. Після цього починається третій момент пологів - згинання головкипісля утворення точки фіксації - область надперенесення підходить під нижній край лона, через промежину народжуються тім'яні горби. Потилиця утворює другу точку фіксації, упираючись у куприк. Розгинання головкивідбувається після утворення другої точки фіксації - четвертий момент пологів.З-під лона народжується лицьова частина. П'ятий момент пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки, відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг та ведення пологів.Через відсутність поясу прилягання нерідко відбувається допологове вилив навколоплідних вод. Затяжний перебіг першого та другого періодів пологів може призводити до гіпоксії та травматизації плода.

Переднеголовне передлежання вимагає індивідуального підходу до вибору способу розродження. Слід ретельно оцінити співвідношення розмірів таза та головки. При сумніві у їх пропорційності слід зробити кесарів розтин, особливо якщо при повному відкритті шийки матки з'являється тенденція до утворення переднього виду або просування голівки відсутня. Кесарів розтин показано також при переношуванні. У разі слабкої родової діяльності або гіпоксії плода при розташуванні головки у вузькій частині порожнини малого тазу показано вакуум-екстракцію, а при розташуванні у виході тазу - епізіотомію.

ЛОБНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Лобне передлежання зустрічається дуже рідко (0,021-0,026%. Великий сегмент головки при лобовому передлежанні проходить через великий косий розмір (13,5 см), який є найбільшим при розгинальних передлежаннях. Лобне передлежання (II ступінь розгинання) нерідко є перехідним станом від переднеголовного лицьове.

Діагностика лобового передлежання зовнішніми прийомами скрутна. Можна лише припускати лобове передлежання по високому стоянню дна матки та куту між потилицею та спинкою плода. Серцебиття плода краще вислуховується з боку грудної клітки, а не спинки. При вагінальному дослідженні визначається лобова частина головки плода: пальпується лобовий шов, який закінчується з одного боку переніссям (визначаються також надбрівні дуги та очниці), з іншого -

великим тім'ячком.

Після народження конфігурації головки можна підтвердити лобове вставлення. Родова пухлина, розташована в області чола, надає головці своєрідного вигляду піраміди або вежі (рис. 14.1).

Механізм пологів(Рис. 14.2). Перший момент пологів - розгинання у площині входу в малий таз. Лобний шов розташовується, як правило, у поперечному розмірі. Провідною точкою є лобові кістки, у яких у процесі пологів утворюється виражена родова пухлина. У міру подальшого просування голівки починаєтьсядругий момент пологів – внутрішній поворот головки , який закінчується у площині виходу. При цьому плід повертається спинкою назад, лобовий шов розташовується в прямому розмірі.Третій момент пологів – згинання головки. Верхня щелепа притискається до нижнього краю лонного зчленування, утворюючи першу точку фіксації. Відбувається згинання, головки та народження темряви і потилиці плода.- починається після утворення другої точки фіксації - потиличної ямки, що упирається у вершину куприка. Навколо цієї точки фіксації відбувається розгинання головки, у результаті головка народжується повністю. П'ятий момент - внутрішній поворот плічок(І зовнішній поворот головки) відбувається так само, як і при інших варіантах головного передлежання.

Перебіг та ведення пологів.При лобовому передлежанні нерідко відбувається несвоєчасне вилив навколоплідних вод через відсутність внутрішнього поясу прилягання.

Пологи при лобовому передлежанні можуть відбутися в задньому вигляді лише при дуже малих розмірах плода та великих розмірах тазу. Пологи також можливі, якщо лобове передлежання у вході в таз перетворюється на лицьове. При нормальних розмірах тазу та середній величині плоду пологи через природні родові шляхи неможливі, слід зробити кесарів розтин. Зволікання з операцією може призвести до розриву матки через клінічно вузький таз, що виникає. У разі загибелі плода під час пологів показано перфорацію головки.

ОБЛИЧНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Лицьове передлежання, зазвичай, виникає у процесі пологів і результат максимального розгинання головки. З усіх розгинальних передлежань лицьове (III ступінь розгинання) є найсприятливішим, оскільки великий сегмент проходить через вертикальний розмір, що дорівнює 9,5 см. Провідною точкою є підборіддя. При пухлинах шиї, багаторазовому обвитні пуповини лицьове передлежання утворюється під час вагітності. Лицьове передлежання може утворюватися з лобного зі збільшенням розгинання під час пологів.

Діагностика.Лицьове передлежання можна запідозрити під час проведення четвертого прийому зовнішнього акушерського обстеження, коли головка розташована площині входу в таз. Між стінкою і потилицею визначається виражене поглиблення, а з протилежного боку може пальпуватися гостра частина - підборіддя.

Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудки. При УЗД чітко видно розгинальне передлежання.

При вагінальному дослідженні та розкритті шийки матки на 2-3 см визначаються підборіддя, рот, ніс, надбрівні дуги. Іноді лицьове передлежання диференціюють із суто сідничним, коли анус приймають за рот, а куприк, сідничні горби - за лицьові кістки. При передньому лицьовому, так само як і при тазовому, дослідження повинно бути обережним, тому що при передньому лицьовому можна пошкодити очі, а при тазовому - статеві органи плода.

Позицію та вид плоду легше визначати по підборідді, яке спрямоване у протилежну спинці сторону. Якщо підборіддя визначається ліворуч та спереду, то у плода задній вигляд, друга позиція.

Механізм пологів(Рис. 14.3). Перший момент – максимальне розгинання головки- відбувається у площині входу у малий таз. В результаті провідною точкою стає підборіддя. Лицьова лінія, що проходить через лобовий шов і ніс, встановлюється в одному з косих розмірів таза або поперечному. При лицьовому передлежанні головка йде найменшим розміром (9,5 см) із усіх розгинальних передлежань. Другий момент – внутрішній поворот головкищо починається при переході в широку частину площини таза з утворенням заднього виду. Тільки при народженні в задньому вигляді потилиця може розміщуватися в крижової западини. У передньому вигляді пологи неможливі! Внутрішній поворот закінчується у площині виходу з таза.Третій момент механізму пологів при задньому виді лицьового передлежання – згинання головки - відбувається після утворення точки фіксації під'язична кістка знаходиться під лоном. Спочатку зі статевої щілини з'являються набряклі підборіддя та губи, а потім народжується потилична частина.Четвертий момент - внутрішній поворот плічок

Перебіг та ведення пологів.Мал. 14.3. Механізм пологів при передньому лицьовому плоду. А – максимальне розгинання головки; Б – внутрішній поворот головки; В - внутрішній поворот голівки завершився

Ведення пологів при передньому лицьовому при нормальному тазі і невеликому плоді має бути вичікувальним. Необхідно постійно стежити за родовою діяльністю та серцебиттям плода.

У першому періоді пологів обов'язково ретельне спостереження за збереженням заднього виду, тому що у разі виникнення переднього виду пологи через природні шляхи неможливі і необхідно зробити кесарів розтин.

Кесарів розтин показано також при появі ознак клінічно вузького тазу, гіпоксії плода, слабкості пологової діяльності, випаданні пуповини.

При пологах через природні родові шляхи та загрозу розриву промежини виробляється епізіотомія.