Зовнішні прийоми акушерського дослідження. Зовнішнє акушерське дослідження: прийоми Прийоми зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження
Визначення. Показання.
Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) - це пальпація матки, що послідовно проводиться, у другій половині вагітності і під час пологів, що складається з ряду певних прийомів. При пальпації визначають головку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода.
Позиція:Жінка знаходиться на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.
Протипоказання. Наявність тяжкого стану жінки, що потребує термінового надання невідкладної допомоги.
Техніка проведення:
Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, що знаходиться у дні матки.Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану у дні матки.
Другий прийом. Мета - визначення позиції та виду плоду.Обидві долоні переміщають із дна матки і по черзі, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бокових стінок матки. У цьому знаходять спинку плоду, дрібні частини. При неправильному положенні однієї з бічних стінок матки прилягає головка.
Третій прийом.Мета – визначити характер передлежної частини плода (передлежання).Однією рукою, зазвичай правою, що лежить трохи вище лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо та вліво. При головному предлежании визначається щільна, куляста частина, має чіткі обриси. Якщо головка плода ще не вставилася в площину входу в малий таз, вона легко переміщається ("балотує") між великим та рештою пальців. При тазовому предлежании визначається об'ємна, м'якувата частина, вона кругла формою і здатна " " балотувати " " .
Четвертий прийом.Мета - визначити рівень стояння передлежної частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз та ступінь її вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежною частиною та бічними відділами входу в малий таз.
Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:
· Головка рухома над входом у малий таз.якщо пальці рук можна підвести під голівку;
· Головка притиснута до входу в малий таз.кінчики пальців рук не сходяться під головкою, проте потилиця і вся лицьова частина пальпуються над входом у малий таз;
· Головка малим сегментом у вході в малий тазпотилична частина головки виступає над входом у малий таз на два пальці, а лицьова частина – повністю.
· Головка великим сегментом у вході в малий таз-потилична частина головки не пальпується над входом у малий таз, а лицьова виступає на два-три пальці;
· Головка в порожнині тазу – пальпується лише підборіддя або зовсім не визначається головка плода.
Партограма
(Згідно з наказом МОЗ України № 624 від 3.11.2008 р.)
Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми, на якій щодо тимчасової осі графічно відображають такі показники:
1. Перебіг пологів:
Ступінь розкриття шийки матки, що визначається методом внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години)
Опущення головки плода, що визначається за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години)
Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (у секундах) сутичок (кожні 30 хвилин),
2. Стан плоду:
Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплерівського аналізатора (кожні 15 хвилин)
Ступінь конфігурації головки плода (кожні 4 години),
Стан плодового міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)
3. Стан породіллі:
Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),
Температура (кожні 4 години)
Сеча: об'єм; наявність білка або ацетону – за показаннями (кожні 4 години).
Переваги партограми
Ефективне спостереження за перебігом пологів
Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормальної течії
Допомога при ухваленні рішення про необхідні та достатні втручання
6. Матеріали методичного забезпечення заняття.
6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань
· Дайте визначення поняття «провісники пологів» та «прелімінарний період».
· Які розрізняють періоди пологів?
· Які об'єктивні ознаки родової діяльності та її ефективності у I періоді пологів?
· Які особливості механізму розкриття шийки матки у першо- та повторнонародних?
· Які розрізняють фази у I періоді пологів?
· У чому полягає перевага вільної позиції породіллі під час пологів?
· Які особливості ведення І періоду пологів?
· Як визначається ступінь розкриття шийки матки?
· Яка частота вагінальних досліджень необхідна у І періоді пологів, чим вона обгрунтована?
· Які показання до внутрішнього акушерського обстеження?
· Яку об'єктивну інформацію необхідно отримати під час вагінального дослідження у І періоді пологів?
· Як визначається передчасний, ранній, своєчасний і запізнілий вилив навколоплідних вод?
· Сучасні принципи та способи контролю стану плоду?
· Сучасні принципи та способи контролю стану породіллі?
· Що таке партограма?
Основна:
1. Акушерство (національне керівництво). Під ред. Е.К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзінського, Г.М. Савельєвої. Москва. Видавнича група "ГЕОТАР-Медіа" 2012. 185-193ст.
2. Енциклопедія клінічного акушерства – Дрангой М.Г. 2013 р. – 177 ст., 57-65, 67-69 ст.
3. Фізіологічне акушерство. М.В.Дзігуа. - М.: «ГЕОТАР-Медіа» - 2013 р. - 432 ст., 312-340 ст.
Додаткова:
1. Акушерство та гінекологія. Підручник За ред. Г.М.Савельєва М: ГЕОТАР-МЕД. 2015 р. – 656 ст.
2. Акушерство та гінекологія. Редактор: Жилінська О. Видавництво: Ексмо, 2010 р. - 400 ст. Серія: Медичний атлас
3. Акушерство та гінекологія. Стандарти медичної допомоги. Дементьєва І.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Є.Ю. М.: «ГЕОТАР-Медіа» 2016 р. – 992 стор.
4. «Клінічні протоколи», що діють, затверджені наказом МОЗ України з акушерства та гінекології.
7. Матеріали самоконтролю якості підготовки.
А. Запитання для самоконтролю
· Провісники пологів: прелімінарний період.
· Визначення ступеня зрілості шийки матки. Шкала Бішопа.
· Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання.
· Причини початку пологів. Регулювання родової діяльності. Методи реєстрації родової діяльності. Моніторинг під час пологів.
· Періоди пологів. Тривалість їх у першо- та повторнонароджуючих.
· Період розкриття шийки матки під час пологів. Клініка, ведення. Партограма.
Б. Тести для самоконтролю з зразками відповідей.
ОГЛЯД Вагітної
Обстеження вагітної жінки або жінки починають із загального огляду. Оцінюють ріст, статуру та масу тіла жінки, стан шкірних покривів. Жінки, зростання яких становить 15Q см і менше, належать до групи підвищеного ризику з невиношування вагітності. У них може бути виявлено наявність звуження та деформації тазу. Жінки, що мають до пологів масу понад 70 кг і зріст понад 170 см, належать до групи ризику можливого народження великого плода. Надмірна маса тіла (ожиріння) може бути визначена у різний спосіб. Найбільш поширений показник Брока: зріст (см) мінус 100 дорівнює нормальній масі тіла. У жінок з ожирінням частіше спостерігаються ускладнення під час вагітності (пізній гестоз. переношування вагітності) та під час пологів (слабкість пологової діяльності, кровотечі в післядовий та ранній післяпологовий періоди). Під час вагітності може виникати посилена пігментація обличчя(chloasma gravidarum), біла лінія живота, навколососкових гуртків. На шкірі живота, рідше на шкірі стегон і молочних залоз, можна побачити червонувато-фіолетові. При частому пульсі породіллі може виникнути необхідність у диференціації серцебиття плода та пульсації черевного відділу аорти матері. При затримці дихання на тлі глибокого вдиху у жінки настає уповільнення пульсу, а частота серцебиття плода не змінюється.
В даний час використовуються об'єктивні методи оцінки серцебиття плода (ЕКГ, ФКГ) та його змін у відповідь на ворушіння та сутички (КТГ), що буде розглянуто у розділі 12.
При аускультації живота вагітної або породіллі іноді можна вислухати шум судин пуповини, який має частоту серцебиття плода та визначається на обмеженій ділянці (або разом із серцевими тонами, або замість них). Шум судин пуповини можна вислуховувати у 10-15% породіль. У 90% випадків можна виявити «матковий шум», що виникає в звивистих та розширених маткових судинах у другій половині вагітності або під час пологів. Частота його збігається із частотою пульсу матері. Найчастіше він вислуховується у місці розташування плаценти. у першовагітних або білі у повторновагітних рубці вагітності(Striae gravidarum).
Велике значення має визначення форми живота. При поздовжніх положеннях плода живіт має овоїдну форму. При косих або поперечних положеннях плода він виявляється розтягнутим у поперечному чи косому напрямку.
Звертають увагу на характер росту волосся на лобку, по білій лінії живота, нижніх кінцівках. При надмірному зростанні волосся можна думати про гормональні порушення в організмі, пов'язані з гіперфункцією кори надниркових залоз (адреногенітальний синдром). У таких жінок найчастіше спостерігаються явища загрози переривання вагітності, аномалії скорочувальної діяльності матки під час пологів.
ВИМІР І ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА
Вимірювання живота.Сантиметровою стрічкою вимірюють коло живота лише на рівні пупка. При доношеній вагітності вона становить20 с-95 див. У жінок за наявності великого плоду, багатоводдя гмногопліддя, ожиріння коло живота перевищує 100 см. Вимірюють висоту стояння дна матки,т. е. відстань від верхнього краю лобкового зчленування до дна матки. Величина кола живота та висота стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.
Для визначення гаданої маси плода найчастіше використовують індекс А. В. Рудакова (табл. 6). Для його визначення множать висоту стояння дна матки (см) на півколо матки (см), виміряну на рівні пупка. При рухомій передлежній частині сантиметрова стрічка лягає на її нижній полюс, а інший кінець стрічки - на дно матки. Можна визначити масу плода, множачи величину кола живота на висоту стояння дна матки. Наприклад, висота стояння дна матки – 36 см. Окружність живота – 94 см. Передбачувана маса плода – 94x36 = 3384 г.
Передбачувана маса плода (М) може бути обчислена за формулою Джонса: М (висота стояння дна матки - 11) х155, де 11 - умовний коефіцієнт при масі вагітної жінки до 90 кг, якщо маса жінки більше 90 кг цей коефіцієнт дорівнює 12; 155 – спеціальний індекс.
Пальпація живота.Пальпація живота є основним способом зовнішнього акушерського дослідження. Пальпацію проводять у положенні жінки на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути випорожнені. Лікар знаходиться праворуч від вагітної жінки або породіллі. Методом пальпації визначають стан черевної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірного жирового шару, стан прямих м'язів живота (їхня розбіжність, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців (якщо в минулому проводилися операції). За наявності міоми матки визначають величину та стан міоматозних вузлів.
Для уточнення розташування внутрішньоутробного плода в акушерстві запропоновані такі поняття: покладнішеня, позиція, вид, членозташування та передлежання. "~
Положення плоду(situs) – відношення осі плода до осі матки. Осію плодуназивається лінія, що проходить через потилицю та сідниці. Якщо вісь плода та вісь матки збігаються, положення плода називається поздовжнім. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом і великі частини плода (головка і сідниці) знаходяться на рівні або вище гребеня клубової кістки, говорять про поперечне положення плода (situs transversus). Якщо вісь плода перетинає вісь матки під гострим кутом і великі частини плода розташовані в одному з крил клубових кісток - про косому положенні плода (situs obliquus).
Позиція плоду(positio) – відношення спинки плода до бокових стінок матки. Якщо спинка плода звернена до лівийбічній стінці матки - це першапозщі_пдада (рис. 19, а,б). Якщо спинка звернена до правої бічноїстінці ^1йаТкйГ^ це друга позиція плода (рис. 19, в, г).При поперечних і косих положеннях плода позиція визначає я по голівціплода: якщо головка знаходиться ліворуч - перша позиція, при голові ~ке знаходиться праворуч - друга позиція (рис. 20 і 21). Поздовжнє положення плода є найбільш сприятливим для його просування родовим каналом і зустрічається в 99,5% випадків. Тому його називають фізіологічним, правильним. Поперечні та косі положення плода зустрічаються у 0,5% випадків. Вони створюють непереборну перешкоду народження плода. Їх називають патологічними, неправильними.
Вид плоду(visus) – відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена до передньої стінки матки - передній вид_(рис. 19, а, в);якщо спинка звернена до задньої стінки матки - задншущц(Мал. №, б, г).
Членом розташування(habitus) називається відношення кінцівок та головки плода до його тулуба. Нормальним членорозташуванням є таке, при якому головка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудки, ніжки зігнуті в колінних та тазостегнових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота плода.
Передлежання плоду(praesentatio) оцінюють по відношенню до однієї з великих частин плода (головка, тазовий кінець) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз звернена головка, говорять про головне передлежання. Якщо над площиною входу в малий таз знаходиться тазовий кінець, то говорять про тазове передлежання плода.
ПРИЙОМИ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦЬКОГО
Для визначення розташування плода в матці використовують чотири прийому зовнішнього акуші рського дослідіванняпо Леопольду-Левицькому. Лікар стоїть праворуч від вагітної або породіллі віч-на-віч жінки.
Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки та частину плода, що знаходиться в дні. Долоні обох рук розташовуються на дні матки, кінці пальців рук спрямовані один до одного, але не стикаються. Встановивши висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка чи пупка, визначають частину плода, що у дні матки. Тазовий кінець визначається як велика, м'якувата і небалотируюча частина. Головка плода визначається як велика, щільна та балотуюча частина (рис. 22, а).
При поперечних і косих положеннях плода дно матки виявляється порожнім, а великі частини плода (головка, тазовий кінець) визначаються праворуч або ліворуч на рівні пупка (при поперечному положенні плода) або в здухвинних областях (при косому положенні плода).
За допомогою другого прийому Леопольда-Левицького визначають положення, позицію та вид плоду. Кисті рук зсуваються з дна матки на бічні поверхні матки (приблизно рівня пупка). Долонними поверхнями кистей рук роблять пальпацію бічних відділів матки. Отримавши уявлення про розташування спинки та дрібних частин плода, роблять висновок про позицію плода (рис. 22, б). Якщо дрібні частини плода пальпуються праворуч і ліворуч, можна подумати про двійню. Спинка плода визначається як гладка, рівна, без виступів поверхня. При спинці, зверненої назад (задній вигляд), дрібні частини пальпуються більш чітко. Встановити вид плоду з допомогою цього прийому часом буває складно, котрий іноді неможливо.
За допомогою третього прийому визначають передлежну частину та відношення її до входу до малого таза. Прийом проводять однією правою рукою. При цьому великий палець максимально відводять від решти чотирьох (рис. 22, в).Передлежачу частину захоплюють між великим та середнім пальцями. Цим прийомом можна визначити симптом балотування голівки. Якщо федлежачою частиною є тазовий кінець плода, симптому балотування немає. Третім прийомом до певної міри можна отримати уявлення про величину голівки плода.
Четвертим прийомом Леопольда-Левицького визначають характер передлежної частини та її місцезнаходження по відношенню до площин малого таза (рис. 22, г).Для виконання цього прийому лікар повертається обличчям до ніг жінки, що обстежується. Кисті рук мають латерально від середньої лінії над горизонтальними гілками лобкових кісток. Поступово просуваючи руки між передлежною частиною та площиною входу в малий таз, визначають характер передлежної частини (що належить) та її місцезнаходження. Головка може бути рухомою, притиснутою до входу в малий таз або фіксованою малим або великим сегментом.
Під сегментом слід розуміти частину голівки плода, розташованої нижче умовно проведеної через головку площини. У тому випадку, коли в площині входу в малий таз фіксувалася частина головки нижче її максимального при цьому вставленні розміру, говорять про фіксацію головки малим сегментом. Якщо найбільший діаметр головки і, отже, умовно проведена через нього площина опустилася нижче за площину входу в малий таз, вважається, що головка фіксована великим сегментом, оскільки більший її об'єм знаходиться нижче за I площину (рис. 23).
ВИМІР ТАЗУ
Визначення розмірів великого таза виробляють спеціальним інструментом – тазомером Мартіна (рис. 24). Обстежувана жінка лежить на спині на твердій кушетці зі зведеними між собою та розігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами. Сидячи або стоячи обличчям до вагітної жінки, що обстежується, лікар тримає ніжки тазомеру між великим і вказівним пальцями, а III і IV пальцями (середнім і безіменним) знаходить розпізнавальні кісткові точки, на які і встановлює кінці ніжок тазомеру. Зазвичай вимірюють три поперечні розміри великого таза у положенні вагітної або породіллі на спині (рис. 24) та один прямий розмір великого таза у положенні на боці (рис. 25).
1. Distantia spinarum- відстань між передньоверхніми остями клубових кісток з двох сторін; цей розмір дорівнює 25-26 см.
2. Distantia cristarum- Відстань між найбільш віддаленими ділянками гречей клубових кісток, цей розмір дорівнює 28-29 см.
3. Distantia trochanterica -відстань між великими рожнами стегнових кісток; ця відстань дорівнює 31-32 см.
У нормально розвиненому тазу різниця між поперечними розмірами великого таза становить 3 см. Менша різниця між цими розмірами вказуватиме на відхилення від нормальної будови тазу.
4. Conjugata externa(Діаметр Боделока) - відстань між серединою верхньозовнішнього краю симфізу і зчленуванням V поперекового і I крижового хребців (рис. 25). Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см. Цей розмір має найбільше практичне значення, так як по ньому можна судити про розміри істинної кон'югати (прямий розмір площини входу в малий таз).
Верхньозовнішній край симфізу легко визначити. Рівень зчленування V поперекового та I крижового хребців визначають орієнтовно: ставлять одну з ніжок тазомеру в надхрестцеву ямку, яку можна визначити під виступом остистого відростка V поперекового хребця шляхом пальпації.
Місце зчленування V поперекового та I крижового хребців можна визначити, використовуючи крижовий ромб (ромб Міхаеліса). Крижовий ромб є майданчиком на задній поверхні крижів (рис. 26, а). У жінок із нормально розвиненим тазом форма його наближається до квадрата, всі сторони якого рівні, а кути приблизно становлять 90°. Зменшення вертикальної або поперечної осі ромба, асиметрія його половин (верхньої та нижньої, правої та лівої) свідчать про аномалії кісткового таза (рис. 26, б). Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця. Бічні кути відповідають задньоверхнім гостям клубових кісток, нижній кут - верхівці крижів (крижово-куприкове зчленування). При вимірі зовнішньої кон'югати ніжку тазомеру ставлять у точку, розташовану на 1,5-2 см вище за середину лінії, що з'єднує бічні кути ромба Міхаеліса.
Існує ще один вимір великого таза – бічна кон'югата Кернера (conjugata lateralis). Ця відстань між верхньою передньою та верхньою задньою остями клубових кісток. У нормі цей розмір дорівнює 14,5-15 см. Його рекомендують вимірювати при кососуджених та асиметричних тазах. У жінки з асиметричним тазом має значення не абсолютна величина бічної кон'югати, а порівняння їх розмірів з обох сторін (В. С. Груздєв). І. Ф. Жорданіа вказував на значення різниці у розмірах від верхньої передньої до верхньої задньої ості клубової кістки протилежної сторони.
Можна виміряти прямий та поперечний розміри площини виходу з малого тазу (рис. 27). Поперечний розмір площини виходу (відстань між сідничними буграми) вимірюють спеціальним тазомером з ніжками, що перехрещуються, або сантиметровою стрічкою. У зв'язку з тим, що гудзики тазомеру або сантиметрова стрічка не можуть бути безпосередньо прикладені до сідничних пагорбів, до отриманого розміру слід додати 1,5-2,0 см (на товщину м'яких тканин). Поперечний розмір виходу нормального таза дорівнює 11 см. Прямий розмір площини виходу вимірюють звичайним тазомером між нижнім краєм симфізу та верхівкою куприка; він дорівнює 9,5 див.
Вимірюючи великий таз, можна отримати орієнтовне уявлення про істинної кон'югати.З величини зовнішньої кон'югати (20-21 см) віднімають 9-10 см, одержують розмір істинної кон'югати (11 см). Однак слід враховувати, що при тих самих зовнішніх розмірах таза його ємність може виявитися різною в залежності від товщини кісток. Чим товщі кістки, тим менш ємним виявляється таз, і навпаки. Для отримання уявлення про товщину кісток в акушерстві користуються індексом Соловйова (коло променево-зап'ясткового суглоба, виміряна сантиметровою стрічкою). Чим тонше кістки обстежуваної жінки, тим менший індекс, і, навпаки, що товщі кістки - то більше вписувалося індекс (рис. 28). У жінок з нормальною статурою індекс дорівнює 14,5-15,0 см. У цьому випадку від величини діагональної кон'югати віднімають 9 см. Якщо коло зап'ястя дорівнює 15,5 см і більше, то внутрішні розміри та ємність порожнини таза будуть при тих же зовнішніх розмірах менше. У цьому випадку від величини діагональної кон'югати віднімають 10 см. Якщо коло
Мал. 28. Вимірювання індексу Соловйова
зап'ястя становить 14 см або менше, то ємність таза та його внутрішні розміри виявляться більшими.
Для визначення істинної кон'югати у випадках слід віднімати з величини зовнішньої кон'югати 8 див.
Про величину справжньої кон'югати з достатньою часткою ймовірності можна судити по довжині ромба Міхаеліса - distantia Tridondani (за Трідондані, довжина ромба відповідає істинній кон'югаті). Професор Г. Г. Гентер підтвердив паралелізм між ступенем укорочення справжньої кон'югати та розміром Трідондані. У нормі довжина ромба дорівнює 11 см, що відповідає величині істинної кон'югати.
АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРДЯНИХ ТОНІВ ПЛОДУ
Аускультацію серцевих тонів плода проводять у другій половині вагітності або під час пологів. Вислуховування серцевих тонів плода роблять спеціальним акушерським стетоскопом, широкий розтруб якого ставлять на живіт вагітної або породіллі (рис. 29). Серцеві тони плода можуть бути почуті, починаючи з 18-20-го тижня вагітності. Звуковість тонів залежить від умов провідності звуку. Серцеві тони можуть бути глухими у жінок з ожирінням та за великої кількості навколоплідних вод. Місце, де вислуховується серцебиття, залежить від становища, позиції, виду та передлежання плода. Найвиразніше серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицьових передлежаннях плода серцебиття краще визначається з боку грудки.
При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується зліва (з лівого боку), при другій – праворуч. При головних передлежаннях серцебиття плода найбільш чітко прослуховується нижче за пупок, при тазових передлежаннях - вище за пупок (рис. 30). Під час пологів, у міру опускання передлежної частини та поступового повороту спинки вперед, змінюється місце найкращої чутності серцебиття плода. Якщо головка плода перебуває у порожнині малого таза чи тазовому дні, серцебиття плоду вислуховується над лобком. При поперечних положеннях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче за пупок або на його рівні.
При багатоплідній вагітності (двійня) у ряді випадків можна визначити два фокуси найбільшої чутності серцебиття плода, а між ними – зону, де серцебиття плода не вислуховується.
Частота серцебиття плода може бути в межах 120-150 уд/хв. Ворушіння плода викликає чітке почастішання серцевих тонів. Під час пологів, під час сутичок, відзначається уповільнення серцебиття, пов'язане зі зміною кровотоку в області матково-плацентарного майданчика. Погіршується постачання плоду киснем, наростає вміст вуглекислого газу і відбувається уповільнення серцебиття. Після закінчення сутички частота серцебиття повертається до початкового рівня швидше, ніж через 1 хв. Якщо серцебиття плода не відновлюється до вихідних величин протягом усієї паузи між сутичками, це є свідченням асфіксії плода. Частота серцебиття плода підраховується протягом 30 с. Щоб вловити аритмію чи зміну звучності тонів, необхідно вислуховувати серцебиття плоду щонайменше 1 хв.
Зовнішнє акушерське обстеження.
1. Огляд вагітної– оцінюють ріст, статуру та масу тіла жінки, стан шкірних покривів, характер оволосіння, наявність стрій, пігментації обличчя, білої лінії живота, навколососкових гуртків, визначають форму живота.
2. Вимірювання живота– сантиметровою стрічкою вимірюють коло живота лише на рівні пупка. Вимірюють висоту стояння дна матки (відстань від верхнього краю лобкового зчленування до дна матки). У
3. Пальпація живота- Проводять у положенні жінки на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути випорожнені. Лікар знаходиться праворуч від вагітної жінки або породіллі. Визначають стан черевної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірного жирового шару, стан прямих м'язів живота (їхня розбіжність, наявність грижі білої лінії), післяопераційних рубців, положення, позицію, вигляд, членорозташування, передлежання плода.
Прийоми Леопольда: використовують для визначення розташування плода в матці, лікар при цьому стоїть праворуч від вагітної або породіллі віч-на-віч жінки.
1-ий прийом- Визначають висоту стояння дна матки і частина плода, яка знаходиться в дні. Долоні обох рук розташовуються на дні матки, кінці пальців рук спрямовані один до одного, але не стикаються. Встановивши висоту стояння дна матки по відношенню до мечоподібного відростка чи пупка, визначають частину плода, що у дні матки. Тазовий кінець визначається як велика, м'якувата і небалотируюча частина. Головка плода визначається як велика, щільна та балотуюча частина. При поперечних і косих положеннях плода дно матки виявляється порожнім, а великі частини плода (головка, тазовий кінець) визначаються праворуч або ліворуч на рівні пупка (при поперечному положенні плода) або в здухвинних областях (при косому положенні плода).
Другий прийом- Визначають положення, позицію та вид плода. Кисті рук зсуваються з дна матки на бічні поверхні матки (приблизно рівня пупка). Долонними поверхнями кистей рук роблять пальпацію бічних відділів матки. Отримавши уявлення про розташування спинки та дрібних частин плода, роблять висновок про позицію плода. Якщо дрібні частини плода пальпуються праворуч і ліворуч, можна подумати про двійню. Спинка плода визначається як гладка, рівна, без виступів поверхня. При спинці, зверненої назад (задній вигляд), дрібні частини пальпуються більш чітко.
Третій прийом- Визначають передлежну частину та відношення її до входу в малий таз. Прийом проводять однією правою рукою. При цьому великий палець максимально відводять від решти чотирьох. Передлежачу частину захоплюють між великим та середнім пальцями. Цим прийомом можна визначити симптом балотування голівки. Якщо передлежною частиною є тазовий кінець плода, симптому балотування немає. Третім прийомом до певної міри можна отримати уявлення про величину голівки плода.
4-й прийом- Визначають характер передлежної частини та її місцезнаходження по відношенню до площин малого таза. Лікар повертається обличчям до ніг обстежуваної жінки. Кисті рук мають латерально від середньої лінії над горизонтальними гілками лобкових кісток. Поступово просуваючи руки між передлежною частиною та площиною входу в малий таз, визначають характер передлежної частини (що належить) та її місцезнаходження. Головка може бути рухомою, притиснутою до входу в малий таз або фіксованою малим або великим сегментом.
Положення плоду(Situs) - Відношення осі плода до осі матки. Вісь плоду – лінія, що проходить через його потилицю та сідниці. Якщо вісь плода та вісь матки збігаються, положення плода називається поздовжнім. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом і великі частини плода (головка і сідниці) знаходяться на рівні або вище гребеня клубової кістки, говорять про поперечне положення плода (situs transversus). Якщо вісь плода перетинає вісь матки під гострим кутом і великі частини плода розташовані в одному з крил клубових кісток – про косому положенні плода (situs obliquus).
Позиція плоду(Positio) - Відношення спинки плода до бокових стінок матки. Якщо спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки – це перша позиція плода . Якщо спинка звернена до правої бічної стінки – це друга позиція плода . При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається по голівці плода: якщо головка знаходиться ліворуч - перша позиція, при головці, що знаходиться праворуч - друга позиція. Поздовжнє положення плода є найбільш сприятливим для його просування родовим каналом і зустрічається в 99,5% випадків. Тому його називають фізіологічним, правильним. Поперечні та косі положення плода зустрічаються у 0,5% випадків. Вони створюють непереборну перешкоду народження плода. Їх називають патологічними, неправильними.
Вид плоду (Visus) - Відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена до передньої стінки матки – передній вигляд; якщо спинка звернена до задньої стінки матки – задній вигляд.
Членрозташування(Habitus) - Відношення кінцівок і головки плода до його тулуба. Нормальним членорозташуванням є таке, при якому головка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудки, ніжки зігнуті в колінних та тазостегнових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота плода.
Передлежання плоду(Praesentatio) - оцінюють по відношенню до однієї з великих частин плода (головка, тазовий кінець) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз звернена головка, говорять про головне передлежання. Якщо над площиною входу в малий таз знаходиться тазовий кінець, то говорять про тазове передлежання плода.
Внутрішнє акушерське (піхвове) дослідження.
1. Проводиться після відповідної обробки рук у стерильних рукавичках.
2. Лікар розташовується праворуч від вагітної або породіллі. Стегна у жінки широко розведені, її ступні впираються в ліжко або підставки для ніг. Під криж можна підкласти щільний валик, якщо дослідження проводиться на м'якому ліжку.
3. Великим та вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. Ватною кулькою з дезінфікуючим розчином, що знаходиться в правій руці, протирають зовнішній отвір сечівника і переддень піхви.
4. У піхву спочатку вводять середній палець правої руки, натискають їм на задню стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці разом просувають у глиб піхви. Після цього ліва рука перестає тримати відкритим вхід у піхву.
5. До введення пальців звертають увагу на характер виділень з піхви, наявність патологічних процесів в області вульви (кондиломи, виразки та ін), на вхід у піхву (родила, що не народжувала жінки), ширину піхви (вузька, широка), наявність у ньому перегородок, стан м'язів тазового дна.
При вагінальному дослідженні:
а) вI Триместрі вагітності- Визначають величину, консистенцію, форму матки.
Б) у другій половині вагітності і особливо перед пологами- Оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування по відношенню до провідної осі тазу, прохідність цервікального каналу), стан нижнього сегмента матки.
в) під час пологів- Визначають ступінь розкриття зовнішнього зіва, оцінюють стан його країв. Плодний міхур визначається, якщо цервікальний канал проходимо для пальця, що досліджує. Цілий плодовий міхур пальпується у вигляді тонкостінного, наповненого рідиною мішка. Вище плодового міхура розташовується попередня частина. Нею може бути головка чи тазовий кінець плода. У разі поперечного або косого положення плода при піхвовому дослідженні передлежача частина не визначається, а над площиною входу в малий таз можна пальпувати плічко плода. Під час вагітності та під час пологів визначають висоту стояння головки по відношенню до площин малого таза. Головка може бути рухомою або притиснутою до входу в таз, фіксованою малим або великим сегментом у площині входу в малий таз, може перебувати у вузькій частині порожнини малого таза або на тазовому дні. Отримавши уявлення про передлежну частину та її розташування по відношенню до площин малого таза, визначають орієнтири на головці (шви, джерельця) або тазовому кінці (криж); оцінюють стан м'яких родових шляхів. Потім приступають до обмацування стінок тазу. Визначається висота симфізу, наявність чи відсутність кісткових виступів у ньому, наявність чи відсутність деформацій бічних стінок таза. Ретельно пальпують передню поверхню крижів. Визначають форму та глибину крижової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть досягти мис середнім пальцем руки, що досліджує, тобто виміряти Діагональну кон'югату. Діагональна кон'югата - це відстань між нижнім краєм симфізу і визначною точкою мису. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон'югати. Якщо середній палець досягає мис, то притискають радіальний край пальця II до нижньої поверхні симфізу, відчуваючи край дугоподібної зв'язки лобка. Після цього вказівним пальцем лівої руки відзначають місце зіткнення правої руки з нижнім краєм симфізу. Права рука витягується з піхви, та інший лікар (або акушерка) вимірює тазомером відстань між верхівкою середнього пальця та місцем позначки на правій руці. При нормально розвиненому тазі величина діагональної кон'югати дорівнює 13 см. У таких випадках мис недосяжний. Якщо мис досягається, діагональна кон'югату виявляється 12,5 див і менше. Вимірявши величину діагональної кон'югати, лікар визначає величину істинної кон'югати. Для цього від величини діагональної кон'югати віднімають 1,5-2,0 см (цю цифру визначають з урахуванням висоти симфізу, рівня стояння мису, кута способу таза).
Справжня кон'югата, діагональна кон'югата і задня поверхня симфізу утворюють трикутник, в якому діагональна кон'югата є гіпотенузою нерівностегнового трикутника, а симфіз і справжня кон'югата - катети. Чим вищий симфіз, тим більша різниця між кон'югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше з величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0-3,5 см віднімають 1,5 см.
Якщо мис стоїть високо, то величина, що віднімається, повинна бути більше (2 см), так як у трикутнику, складеному з лобкового зчленування і двох кон'югат (справжньої і діагональної), істинна буде значно менше діагональної. Якщо мис стоїть низько, то трикутник буде майже рівнобедреним, істинна кон'югата наближається до діагональної кон'югати і слід віднімати з величини останньої 1,5 см.
Деталі
1. Об'єктивне дослідження вагітної або породіллі починається з:
1) пальпації живота
2) аускультації живота
3) вимірювання кола тазу
4) об'єктивного обстеження з систем
2. Положення плоду – це:
1) відношення спинки плода до сагітальної площини
2) відношення спинки плода до фронтальної площини
3) відношення осі плода до поздовжньої осі матки
4) взаємовідносини різних частин плода
3. Правильним є членорозташування, коли:
1) головка розігнута, ручки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінах та кульшових суглобах, тулуб зігнутий
2) головка зігнута, ручки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінах та кульшових суглобах, тулуб зігнутий
3) головка зігнута, хребет розігнутий, ручки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінах та кульшових суглобах, тулуб зігнутий
4) головка зігнута, ручки схрещені на грудях, ніжки розігнуті в тазостегнових та колінних суглобах
4. Правильним становищем плоду вважається:
1) поздовжнє
2) косо
3) поперечне з голівкою плода, зверненою вліво
4) поперечне з головкою плода, зверненою вправо
5. Позиція плода при поперечному положенні визначається за розташуванням:
1) спинки
2) головки
3) дрібних частин
4) тазового кінця
6. Передлежання плоду – це відношення:
1) головки плода до входу в таз
2) тазового кінця плода до входу в малий таз
3) найбільш низьколежачої частини плода до входу в таз
4) головки плода до дна матки
7. Першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження визначається:
1) позиція плода
2) вид плоду
3) висота стояння дна матки
4) передлежача частина
8. Коло живота у другій половині вагітності вимірюється:
1) на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком
2) на рівні пупка
3) на 3 поперечні пальці нижче пупка
4) на 2 поперечних пальця вище пупка
9. Справжня кон'югата - це відстань між:
1) серединою верхнього краю лонного зчленування та мисом
2) найбільш виступаючими всередину точками симфізу та мисом
3) нижнім краєм симфізу та виступаючою точкою мису
4) гребенями клубових кісток
10. При вагітності, що розвивається, не відбувається:
1) збільшення розмірів матки
2) розм'якшення її
3) зміни реакції на пальпацію
4) ущільнення матки
5) зміни її форми
11. Достовірною ознакою вагітності є:
1) відсутність менструації
2) збільшення розмірів матки
3) диспепсичні порушення
4) наявність плода у матці
5) збільшення живота
12. Для тазового передлежання при зовнішньому акушерському дослідженні не характерно:
1) високе розташування дна матки
2) балотуюча частина у дні матки
3) серцебиття плода, краще прослуховується вище пупка
4) балотуюча частина над входом у малий таз
5) високе розташування передлежачої частини
13. Характерною ознакою повного щільного прикріплення плаценти є:
1) біль у животі
2) кровотеча
3) висота стояння дна матки вище за рівень пупка після народження плода
4) відсутність ознак відділення плаценти
14. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти ускладнюється:
1) формуванням матки Кувелера
2) інтранатальною загибеллю плода
3) розвитком ДВС синдрому
4) геморагічний шок
5) усім переліченим вище
15. При кровотечі в 3 м періоді пологів та наявності ознак відділення плаценти необхідно:
1) провести зовнішній масаж матки
2) ручне відділення плаценти
3) виділити слід зовнішніми прийомами
4) ввести засоби, що скорочують матку
5) покласти лід на низ живота
16. Принципи боротьби з геморагічним шоком в акушерстві включають:
1) місцевий гемостаз
2) боротьбу з порушенням згортання крові
3) інфузійно-трансфузійну терапію
4) профілактику ниркової недостатності
5) все перелічене вище
17. До способів виділення з матки посліду, що не відокремився, відносять:
1) метод Абуладзе
2) потягування за пуповину
3) метод Креде-Лазаревича
4) ручне відділення та виділення посліду
18. Для оцінки стану плода застосовується:
1) аускультація
2) кардіотографія
3) ультразвукове дослідження
4) все перелічене вище
19. Виникненню клінічно вузького тазу сприяє:
1) великий плід
2) переношена вагітність
4) все перелічене вище
20. Тяжкість токсикозу 1 й половини вагітності характеризується:
1) втратою маси тіла
2) ацетонурією
3) субфебрилітетом
4) головним болем
5) болями внизу живота
21. УЗ дослідження в акушерстві дозволяє оцінити:
1) розташування плаценти, її розміри та структуру
2) анатомію плода
3) вагітність, що не розвивається
4) уроджені вади розвитку плода
5) все перелічене вище
22. При післяпологовому ендометриті немає місця:
1) субінволюція матки
2) болючість при пальпації
3) сукровично-гнійні виділення
4) підвищення тонусу матки
5) зниження тонусу матки
23. Найчастішою формою післяпологової інфекції є:
1) мастит
2) тромбофлебіт
3) ендометрит
4) септичний шок
5) перитоніт
24. На розвиток гестаційного пієлонефриту не впливає:
1) інфікування організму
2) зміна гормонального балансу
3) тиск матки та варикозно розширених вен на сечоводу
4) міхурово-сечовідний рефлюкс
5) ранній токсикоз
25. При оцінці стану новонародженого за шкалою Апгар не враховується:
1) серцебиття
2) дихання
3) стан зіниць
4) м'язовий тонус
5) колір шкіри
26. Найбільш грізним симптомом гестозу є:
1) альбумінурія 1 г/л
2) значне збільшення у вазі
3) болі в епігастральній ділянці
4) загальмованість
5) підвищена збудливість
27. Найбільш характерною для прееклампсії ознакою є:
1) набряки гомілок
2) альбумінурія
3) скарги на головний біль, порушення зору
4) розвиток у другій половині вагітності
28. Класифікація гестозу включає:
1) нефропатію
2) прееклампсію
3) еклампсію
4) водянку вагітних
5) все перелічене вище
29. Ознаками еклампсії є:
1) гіпертензія
2) альбумінурія та набряки
3) діарея
4) судоми та кома
31. Критерієм тяжкості гестозу не є:
1) тривалість захворювання
32. Найчастіша причина мимовільного аборту в ранні терміни:
1) несумісність по Rh фактору
2) підняття тяжкості, травма
3) хромосомні аномалії ембріона
4) інфекції
5) істміко-цервікальна недостатність
33. Ознакою розвиненої родової діяльності не є:
1) вилити вод
2) наростаючий біль у животі
4) укорочення та розкриття шийки матки
34. Гормоном, що не продукується плацентою, є:
1) естроген
2) прогестерон
3) ХГ
4) ФСГ
5) усі вищеперелічені
35. Найчастіша причина лихоманки на 3-4-й день після пологів:
1) інфекція сечового тракту
2) ендометрит
3) мастит
4) тромбофлебіт
5) нічого з перерахованого вище
36. Найчастіша причина смертності недоношених новонароджених:
1) респіраторний дистрес-синдром
2) геморагічна хвороба новонароджених
3) вади розвитку
4) жовтяниця новонароджених
5) інфекції
37. Причиною аборту може бути:
1) інфекція
2) цервікальна недостатність
3) травма
4) іонізуюче опромінення
5) все перелічене вище
38. У правильно складеної жінки поперековий ромб має форму:
1) геометрично правильного ромба
2) трикутника
3) неправильного чотирикутника
4) чотирикутника, витягнутого у вертикальному напрямку
39. При правильному розташуванні плода головка знаходиться в стані:
1) максимального згинання
2) помірного згинання
3) помірного розгинання
4) максимального розгинання
40. У 2 м періоді пологів серцебиття плода контролюється:
1) після кожної потуги
2) через кожні 15 хвилин
3) через кожні 10 хвилин
4) через кожні 5 хвилин
41. Вид плоду – це відношення:
1) спинки плода до сагітальної площини
2) головки плода до площини входу в малий таз
3) спинки плода до передньої та задньої стінок матки
4) осі плода до поздовжньої осі матки
42. Головне передлежання плода при фізіологічних пологах:
1) передньо-головне
2) потиличне
3) лобне
4) лицьове
43. Діагональна кон'югата - це відстань між:
1) нижнім краєм симфізу та мисом
2) сідничними пагорбами
3) гребенями клубових кісток
4) великими рожнами стегнових кісток
44. Справжня кон'югата в нормі дорівнює (см):
1) 11
2) 13
3) 9
4) 20
45. Наприкінці вагітності у першородної жінки в нормі шийка матки:
1) укорочена, розм'якшена
2) згладжена частково
3) згладжена повністю
4) збережено
46. Плацента непроникна для:
1) алкоголю
2) морфіну, барбітуратів
3) пеніциліну, стрептоміцину
4) тіоурацилу, ефіру
5) гепарину
47. Зовнішнє акушерське дослідження у другій половині вагітності не передбачає:
1) визначення положення, позиції, розміру плоду
2) анатомічної оцінки тазу
3) визначення терміну вагітності
4) функціональної оцінки тазу
5) оцінки частоти та ритму серцебиття плода
48. Діагностика малих термінів вагітності передбачає:
1) зміна базальної температури
2) визначення рівня хоріонічного гонадотропіну у сечі
3) УЗ дослідження
4) динамічне спостереження
5) все перелічене вище
49. Об'єктивною ознакою розвиненої регулярної родової діяльності є:
1) вилити вод
2) наростаючий біль у животі
3) частота сутичок, що збільшується
4) укорочення та розкриття шийки матки
5) болі в надлобковій та поперековій областях
50. Передлежання плаценти можна припускати у разі:
1) допологового виливання вод
2) якщо при пальпації неясна частина плоду, що передлежить
3) невідповідності висоти стояння дна матки терміну вагітності
4) кров'яних виділень із статевих шляхів
5) гострий біль у животі
51. Найбільш частою причиною передчасного відшарування нормально розташованої плаценти є:
1) гестоз
2) травма живота
3) переношування вагітності
4) багатоводдя, багатоплідність
5) коротка пуповина
52. Патологічна крововтрата в ранньому післяпологовому періоді вимагає насамперед:
1) притиснути аорту
2) ввести засоби, що скорочують матку
3) клемувати параметри
4) провести ручне обстеження матки
5) оглянути родові шляхи
53. Для кровотечі при передлежанні плаценти характерно:
1) раптовість виникнення
2) повторюваність
3) безболісність
4) різна інтенсивність
5) все перелічене вище
54. Найчастішою причиною виникнення передлежання плаценти є:
1) аномалії розвитку матки
2) запальні процеси геніталій
3) міома матки
4) ендометріоз
5) аборти
56. Ефективність пологової діяльності об'єктивно оцінюється:
1) за частотою та тривалістю сутичок
2) за тривалістю пологів
3) за динамікою згладжування та розкриття шийки матки
4) за станом плода
5) за часом виливу навколоплідних вод
57. Який розпочався аборт характеризується:
1) болями внизу живота
2) кров'яними виділеннями із статевих шляхів
3) ознаками розм'якшення та укорочення шийки матки
4) відходженням елементів плодового яйця
5) зміною розмірів матки
58. Дискоординована родова діяльність характеризується:
1) нерегулярними сутичками
2) сутичками різної інтенсивності
3) хворобливими сутичками
4) поганою динамікою розкриття шийки матки
5) усім переліченим вище
59. Для зрілої шийки матки характерно:
1) розташування її по провідній осі тазу
2) розм'якшення протягом усього
3) прохідність цервікального каналу для 1-1,5 пальця
4) скорочення шийки до 1-1,5 см
5) все перелічене вище
60. Найбільш важким ускладненням під час пологів при тазовому передлежанні є:
1) невчасне відходження вод
2) слабкість пологової діяльності
3) травматичні ушкодження плода
4) випадання пуповини
5) випадання ніжки
61. Для лактостазу характерно:
4) вільне відділення молока
62. Ознакою клінічної невідповідності між головкою плода та тазом матері є:
1) позитивна ознака Вастена
2) затримка сечовипускання
3) набряк шийки матки та зовнішніх статевих органів
4) відсутність поступального руху головки за хорошої родової діяльності
5) все перелічене вище
63. Для первинної слабкості родової діяльності характерно:
1) наявність регулярних сутичок
2) хворобливі сутички
3) недостатнє просування передлежачої частини
4) недостатня динаміка розкриття шийки матки
5) запізнілий вилив навколоплідних вод
64. У лікуванні післяпологового ендометриту не застосовуються:
1) антибіотики
2) аспірація вмісту порожнини матки
3) інфузійна терапія
4) естроген-гестагенні препарати
65. Найчастіша причина жовтяниці новонароджених на 2-й або 3-й день:
1) несумісність груп крові
2) фізіологічна жовтяниця
3) септицемія
4) сифіліс
5) лікарські препарати
66. Показанням до екстреного розродження при тяжких формах гестозу є:
1) тривалий перебіг та неефективність терапії
2) олігурія
3) синдром затримки зростання плода
4) поліурія
5) головний біль
67. Критерієм тяжкості гестозу не є:
1) тривалість захворювання
2) наявність супутніх соматичних захворювань
3) кількість навколоплідних вод
4) неефективність терапії, що проводиться
5) синдром затримки зростання плода
68. Чинниками, що привертають до гестозу, є:
1) захворювання нирок
2) багатоплідна вагітність
4) ендокринна патологія
4) гіпертонічна хвороба
5) усі вище перелічені
69. Диференціальний діагноз при еклампсії проводиться:
1) з епілепсією
2) з істерією
3) з гіпертонічним кризом
4) з менінгітом
5) з усім переліченим вище
70. Четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження визначається:
1) передлежача частина
2) членорозташування плода
3) позиція плода
4) відношення передлежної частини плода до входу в таз
71. Методом інструментального дослідження, що застосовується при вагітності та під час пологів, є:
1) зондування матки
2) огляд шийки матки за допомогою дзеркал
3) біопсія
4) гістерографія
72. До достовірних ознак вагітності належить:
1) ворушіння плода
2) збільшення матки
3) ціаноз піхви
4) пальпація частин плода
5) підвищення ректальної температури
73. Формуванню клінічно вузького тазу сприяє:
1) великий плід
2) переношена вагітність
3) неправильне вставлення головки
4) все перелічене вище
74. Тактика ведення третього періоду пологів залежить від:
1) ступеня крововтрати
2) тривалості пологів
3) наявності ознак відділення посліду
4) стани новонародженого
5) тривалості безводного проміжку
75. Найкраще прослуховується серцебиття плода при 1-й позиції, передньому вигляді потиличного передлежання:
1) праворуч нижче за пупок
2) зліва нижче пупка
3) зліва вище пупка
4) ліворуч на рівні пупка
76. При аборті, що почався, показано:
1) госпіталізація
2) інструментальне видалення плодового яйця
3) застосування антибіотиків
4) лікування в амбулаторних умовах
5) застосування скорочувальних засобів
77. До розвитку фетоплацентарної недостатності найчастіше наводять:
1) гестоз
2) захворювання нирок
3) гіпертонічна хвороба
4) анемія вагітних
5) ожиріння
78. Для клінічної картини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти характерні:
1) біль у животі
2) геморагічний шок
3) зміна серцебиття плода
4) зміна форми матки
5) все перелічене вище
79. Найбільш частою методикою операції кесаревого розтину (КС) є:
1) корпоральне КС
2) екстраперитонеальний КС
3) істміко-корпоральне (поздовжнім розрізом) КС
4) КС у нижньому маточному сегменті (поперечним розрізом)
5) вагінальне КС
80. Для лактостазу характерно:
1) значне рівномірне нагрубання молочних залоз
2) помірне нагрубання молочних залоз
3) температура тіла 40С, озноб
4) вільне відділення молока
5) підвищення артеріального тиску
81. Для післяпологового маститу не характерно:
1) підвищення температури тіла з ознобом
2) нагрубання молочних залоз
3) хворобливий обмежений інфільтрат у молочній залозі
4) вільне відділення молока
5) гіперемія молочної залози
82. Оптимальним варіантом розродження при тяжких гестозах є:
1) накладення акушерських щипців
2) самостійне розродження
3) операція кесаревого розтину
4) вакуум-екстракція плода
5) плодоруйнівна операція
83. Чинниками, що привертають до гестозу, є:
1) захворювання нирок
2) багатоплідна вагітність
3) ендокринна патологія
4) гіпертонічна хвороба
5) усі вищеперелічені
84. Інфузійна терапія при тяжких формах гестозу передбачає:
1) зменшення гіповолемії
2) покращення реологічних властивостей крові
3) нормалізацію мікроциркуляції у життєво важливих органах
4) лікування гіпоксії плода
5) все перелічене вище
Про резус, Розриви матки, Рубець на матці, Вузькі тази
85. Клінічні ознаки перерозтягування нижнього маткового сегмента є основними для встановлення діагнозу:
1) відшарування плаценти
2) гострої гіпоксії плода
3) загрозливого розриву матки
4) розриву матки, що почався
5) розриву матки, що відбувся
86. Для загрозливого механічного розриву матки характерні клінічно симптоми:
1) перерозтягування нижнього сегмента
2) кров'яні виділення із статевих шляхів
3) гіпертонус матки (не розслабляється між сутичками)
4) гіпоксія плода
5) геморагічний шок
87. Які показання до кесаревого розтину за наявності рубця на матці:
1) вік вагітної старше 30 років
2) неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину за даними УЗД
3) рубець після лапароскопічного видалення інтерстиціально розташованого міоматозного вузла
4) правильні відповіді 2,3
5) рубець після лапароскопічного видалення міоматозного вузла на ніжці
88. Які ознаки загрозливого розриву матки по рубцю під час вагітності:
1) кров'яні виділення із статевих шляхів
2) гіпоксія плода
3) гіпертермія, озноб
4) нудота, біль у епігастрії
5) усі відповіді правильні
89. Вкажіть характерні ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода:
1) маловоддя
2) передчасне «старіння» плаценти
3) потовщення плаценти
4) гепатомегалія
5) правильні відповіді 3,4
90. Вкажіть найбільш точний метод діагностики гемолітичної хвороби плода (ГХН) та ступеня її тяжкості:
1) визначення титру антитіл
2) УЗ-дослідження
3) амніоцентез
4) кордоцентез
5) кардіотографія
91. За яких акушерських ускладнень нерідко діагностується внутрішньоутробна загибель плода?
1) передчасне відшарування плаценти
2) передчасне вилив навколоплідних вод
3) розрив матки, що відбувся
4) багатоводдя
5) правильні відповіді 1,3
92. Що є основною причиною клінічно вузького тазу:
1) тазове передлежання плода
2) поперечне положення плода
3) передчасне вилив вод
4) анатомічно вузький таз
5) випадання петель пуповини
93. Який із перерахованих методів є патогенетично обґрунтованим у лікуванні гемолітичної хвороби плода:
1) плазмоферез
2) гемосорбція
3) пересадка шкірного клаптя від чоловіка
4) внутрішньоутробне переливання крові плоду
5) амніоцентез
94. Які показання до кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода:
1) ножне передлежання
2) передбачувана маса плода понад 3600 г
3) анатомічно вузький таз
4) ранній вилив навколоплідних вод
5) правильні відповіді 1,2,3
95. Пологи через природні родові шляхи при нормальних розмірах тазу та середньої величини плода не можливі:
1) при лицьовому передлежанні
2) при тазовому передлежанні
3) при лобовому передлежанні
4) при потиличному передлежанні
5) при передньоголовному передлежанні
96. Відсутність динаміки розкриття шийки матки за наявності клінічно вираженої родової діяльності характерна для:
1) первинної слабкості пологової діяльності
2) вторинної слабкості пологової діяльності
3) патологічного прелімінарного періоду
4) дискоординації пологової діяльності
5) надмірної родової діяльності
97. Про гіпоксію плода під час вагітності за даними кардіотокографічного дослідження свідчать:
1) базальна частота 120-160 ударів за хвилину
2) наявність спородичних акцелерацій
3) наявність пізніх децелерацій
4) вірно 1,2.
98. Початком другого періоду пологів є:
1) повне розкриття шийки матки
2) вилив навколоплідних вод
3) поява регулярних сутичок
4) вигнання плода
5) вірно 1,2
99. Ознаками анатомічно вузького тазу є:
1) відсутність просування головки за хорошої родової діяльності
2) зменшення хоча б одного з розмірів тазу на 2 см та більше порівняно з нормальним
3) неправильне вставлення головки
4) позитивний симптом Вастена
5) вірно 1,4
100. Дротовою точкою при передньому вигляді потиличного передлежання є:
1) мале тім'ячко
2) велике тім'ячко
3) підборіддя
4) межа волосистої частини голови
5) надперенесення
101. До ознак гестозу не належить:
1) протеїнурія
2) набряки
3) головний біль
4) підвищення артеріального тиску
5) вірно 2,3
102. Введення антирезус-імуноглобуліну з метою профілактики резус-сенсибілізації не показано при:
1) наявності резус-антитіл
2) народженні резус-позитивної дитини
3) народженні резус-негативної дитини
4) при позаматковій вагітності
5) вірно 1,3
ОПИТУВАННЯ ВАГІТНОЇ ТА РОЖЕНИЦИ
Опитування вагітної та породіллі проводять за певним планом. Опитування складається із загальної та спеціальної частини. Усі отримані дані заносять у карту вагітної чи історію пологів.
Загальний анамнез
-Паспортні данні
: прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи та професія, місце народження та проживання.
-Причини, які змусили жінку звернутися за медичною допомогою (Скарги).
-Умови праці та побуту.
-Спадковість та перенесені захворювання.
Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін.) становлять інтерес тому, що вони можуть вплинути на розвиток плода, як і інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційні та неінфекційні захворювання та операції, перенесені в ранньому дитинстві, у період статевого дозрівання та в зрілому віці, їх перебігу та методах та термінах лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.
Спеціальний анамнез
-Менструальна функція:
час появи менархе та встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю тощо); чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої нормальної менструації.
-Секреторна функція : характер виділень з піхви, кількість, колір, запах.
-Статева функція:
з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, термін від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останніх статевих зносин.
- Вік та здоров'я чоловіка.
-Дітородна (генеративна) функція.
У цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності в хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, перебіг попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення та результат. Наявність зазначених захворювань минулого спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою при справжній вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, строки перебування в пологовому будинку) та післяпологових періодів, ускладнення, методи та терміни їх лікування.
-Перенесені гінекологічні захворювання
:час виникнення, тривалість захворювання, лікування та результат
-Перебіг справжньої вагітності (по триместрах):
- 1 триместр (до 12 тижнів) – загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикози, загроза переривання та ін.), дата першої явки у жіночу консультацію та термін вагітності, встановлений при першому зверненні.
2 триместр (13-28 тижнів) – загальні захворювання та ускладнення протягом вагітності, збільшення у вазі, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.
3 триместр (29 – 40 тижнів) – загальна надбавка у вазі за вагітність, її рівномірність, результати вимірювань артеріального тиску та аналізи крові та сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.
Визначення термінів пологів або термінів вагітності
ЗАГАЛЬНЕ ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальне об'єктивне дослідження проводять із виявлення захворювань найважливіших органів прокуратури та систем, які можуть осложнить перебіг вагітності та пологів. У свою чергу, вагітність може спричинити загострення наявних захворювань, декомпенсацію тощо. буд. Об'єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів та видимих слизових оболонок. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.
СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження та додаткові методи дослідження
.
ЗОВНІШНЕ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.
Огляддозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.
Дослідження тазумає значення в акушерстві тому, що його будова та розміри надають вирішальний вплив на перебіг та результат пологів. Нормальний таз одна із основних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг пологів або непереборні перешкоди для них. Дослідження таза проводять шляхом огляду, пальпації та вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу. (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. При нормальному тазі ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональромба дорівнює 10-11 см, вертикальна- 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна та вертикальна діагоналі будуть різного розміру, внаслідок чого буде змінено форму ромба.
При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів таза та його форми.
Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки – відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.
За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером. Тільки деякі розміри (виходу таза та додаткові вимірювання) можна робити сантиметровою стрічкою. Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу - три поперечні та один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.
Distantia spinarum
- відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.
Distantia cristarum
- Відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.
Distantia trochanterica
- відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.
Conjugata externa
(зовнішня кон'югата)
- відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, нижчу ногу згинає в кульшовому та колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.
Про величину справжньої кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромбаі розміру Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті
.
Діагональною кон'югатою
(conjugata diagonalis)
називають відстань від нижнього краю симфізу до найвизначнішої точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.
Прямий розмір виходу тазу
- це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.
Поперечний розмір виходу тазу
- це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.
Косі розміри тазу
доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.
Бічні розміри тазу
– відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.
Кут способу тазу
- це кут між площиною входу в таз та площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50°
. Визначають за допомогою спеціального приладу – тазоугломеру.
У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.
Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.
Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони та, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода по її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість головки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності і під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежачої частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент головки - це найбільша її частина, яка проходить через вхід до тазу при даному передлежанні. При потиличному предлежании головки межа великого її сегмента проходитиме лінією малого косого розміру, при передне-головном предлежании – лінією прямого її розміру, при лобовому предлежании – лінією великого косого розміру, при лицьовому предлежании – лінією вертикального розміру. Малим сегментом головки називають будь-яку частину головки, розташовану нижче за великий сегмент.
Про ступінь вставлення головки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають по головці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться – головка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо головка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.
Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину. При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.
М.С. Малиновський запропонував такі правила для вислуховування серцебиття плоду:
При потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,
При лицьовому передлежанні нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції праворуч, при другій ліворуч),
При поперечному положенні – біля пупка, ближче до голівки,
При предлежании тазовим кінцем – вище пупка, поблизу головки, з того боку, куди звернена спинка плода.
Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.
ВНУТРІШНІЙ (ВОЛОГОВИЙ) ДОСЛІДЖЕННЯ
Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним та середнім, чотирма – напіврукою, усією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежну частину, стан пологових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставлення та просування передлежної частини та ін. Надалі вагінальне дослідження проводять лише за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів та надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних та породіль є серйозним втручанням, яке мають виконувати з дотриманням усіх правил асептики та антисептики.
Внутрішнє дослідження починають із огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) та переддень піхви. У піхву вводять фаланги середнього та вказівного пальців і проводять його обстеження (ширина просвіту та довжина, складчастість та розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування поздовжньої осі тазу, прохідність зіва для пальця. При дослідженні під час пологів визначають ступінь згладженості шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які чи щільні, товсті чи тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежну частину (ягідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом у малий таз, у вході малим чи великим сегментом, порожнини, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, тім'ячко, на тазовому кінці - криж і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози та судити про ємність таза. Наприкінці дослідження, якщо передлежна частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) та нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними у піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця торкаються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу та відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять із піхви пальці, обмивають їх. Помічник вимірює на руці зазначену відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати. Якщо індекс Соловйова(0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.
Визначення положення головки плода під час пологів
При першого ступеня розгинання головки
(передньо-головне вставлення) коло, яким головка проходитиме через порожнину малого таза, відповідає прямому її розміру. Це коло є великим сегментом при передньоголовному вставленні.
При другого ступеня розгинання (лобове вставлення) найбільшого кола головки відповідає великий косий розмір. Це коло є великим сегментом головки при лобовому її вставленні.
При третього ступеня розгинання головки
(Особове вставлення) найбільшою є коло, що відповідає "вертикальному" розміру. Це коло відповідає великому сегменту головки при лицьовому її вставленні.
Визначення ступеня вставлення голівки плода під час пологів
В основі визначення висоти стояння головки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення відношення нижнього полюса головки до line interspinalis.
Головка над входом у малий таз:
при обережному натисканні пальцем нагору головка відсувається і знову повертається в початкове положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів та задня поверхня лобкового симфізу.
Головка малим сегментом у вході в малий таз:
нижній полюс головки визначається на 3-4 см вище linea interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується у нижньому та середньому відділах.
Головка в порожнині малого тазу:
нижній полюс головки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничні остюки не визначаються, майже вся крижова западина виконана головкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації недоступна.
Головка на тазовому дні:
голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових розпізнавальних пунктів важкодоступні на дослідження.
