Prodlužovací vložky. Zavedení extenzorů hlavičky plodu

A ŠPATNĚ

FETÁLNÍ POLOHY

Porod s chybnou prezentací hlavičky a nesprávnými polohami plodu zahrnuje porody s extenzorovou prezentací hlavičky, její asynklitické úpony, porod s vysokou rovnou a nízkou příčnou polohou sagitálního stehu, porod s šikmými a příčnými polohami hlavičky. plod. Uvedené situace by měly být považovány za patologické, protože v některých z nich je spontánní porod nemožný (přední typ obličejového prefetu, frontální prezentace donošeného plodu, příčná poloha), v jiných je riziko nepříznivého výsledku pro plod. matky a plodu se výrazně zvyšuje (zranění matky a dítěte, hypoxie plodu a novorozence).

Příčin špatného zobrazení hlavičky a nesprávných poloh plodu je celá řada. Tato patologie je způsobena změnou tvaru dělohy (sedlovitá, dvourohá, s přepážkou v těle, přítomnost fibroidů atd.), ochablost jejího dolního segmentu, různé formy zúžení pánve, které ztížit správné vložení hlavy, rysy tvaru hlavy, zhoršený tonus svalů plodu, přítomnost nádoru krku atd.

Vzhledem k poměrně velkému nebezpečí pro matku a plod při nesprávných polohách a prezentaci koncem pánevním je v moderním porodnictví jasná tendence rozšiřovat indikace k císařskému řezu. Korekce polohy plodu a změna prezentace na příznivější manuální techniky (rotace plodu, extenze hlavičky při frontální prezentaci s prstem zasunutým do úst plodu apod.) v současné době není nutná.

Porod na extenzor závěr hlavy

Co platí Na porod na extenzor závěr hlavy?

Porod s extenzní prezentací hlavičky zahrnuje takové patologické porodnické situace, kdy je prezentující hlavička v první době porodní pevně usazena v tom či onom stupni extenze. Při fyziologickém porodu v tuto chvíli dochází k flexi hlavičky. Toto rozšíření zase vede ke změnám v biomechanismu porodu.

Na který stupně rozšíření rozdělit takový patologický

prezentace hlavy?

Takové patologické projevy se podle stupně extenze hlavy dělí na první stupeň, který se nazývá přední cefalická prezentace, druhý stupeň - frontální prezentace a třetí stupeň - obličejová prezentace (obr. 16.1).

Proč dochází k porodu s extenzní prezentací nejčastěji s vytvořením zadního pohledu?

Rýže. 16.1. Tři stupně extenze hlavy: a - anterocefalické; b - čelní; PROTI- obličeje

Rýže. 16.2. Mechanismus

zadní pohledové formace

když je hlava natažená

Při vysunutí hlavičky plodu se její nejobjemnější částí stává týlní část, která přechází do sakrální dutiny, na stranu, kde je více volného prostoru (obr. 16.2).

Je vhodné zvážit vlastnosti biomechanismu porodu samostatně pro každý ze tří stupňů extenze.

Porod na

přední-hlava prezentace -

První stupeň rozšíření

hlavy

Jak dát diagnóza vpředu-

čt prezentace?

Diagnóza se provádí vaginálně

výzkum: velká fontanel je určena pod malou, podél osy drátu pánve. Diagnóze pomáhá i výhled dozadu.

Co děje se PROTI První moment biomechanismus porod?

V prvním okamžiku biomechanismu rohů dochází k extenzi hlavy. V tomto případě se hlavice vkládá do vstupu malé pánve o její přímé velikosti 12 cm.

Jak je jiný První moment biomechanismus porod na přední-hlava prezentace z fyziologický porod?

Při přední cefalické prezentaci je v prvním okamžiku biomechanismu porodu hlavička plodu vložena do vchodu do malé pánve nikoli v ohnutém stavu jako při fyziologickém porodu, ale v mírně narovnaném stavu. K zasunutí hlavy v této prezentaci nedochází v malé šikmé velikosti (9,5 cm), jako u okcipitální prezentace, ale rovně (12 cm) (obr. 16.3).

Co je vy sám druhý moment biomechanismus porod?

Druhým bodem biomechanismu porodu je vnitřní „špatná“ rotace hlavičky (zadní částí hlavičky) a dopředný pohyb hlavičky po porodních cestách (obr. 16.4).

Rýže. 16.3 Mechanismus porodu během

přední cefalická prezentace.

Rýže. 16.4. Biomechanismus porod na

přední-hlava prezentace.

IImoment

Který hnutí sovrshevt hlava PROTI Třetí moment biomechanismus porod ? Ve třetím okamžiku biomechanismu porodu je hlavička fixována na dolním okraji symfýzy stydkou oblastí glabely (glabella) a ohýbána. Na při flexi hlavy vystupuje temeno a týl (obr. 16.5).

Co takový Čtvrtý moment biomechanismus porod? . Čtvrtý moment biomechanismu porodu začíná po fixaci subokcipitální jamky na apexu kostrče a představuje prodloužení hlavičky. Na V tomto případě se hlava zcela rodí z genitálního traktu (obr. 16.6).

Co je vedoucí tečka A co velikost dojde k erupci hlavy?

Vedoucím bodem je velký fontanel. K proříznutí při vaření dochází s přímou velikostí (průměr frontooccipitalis) rovným 12 cm a odpovídajícím obvodem rovným 35 cm.

Jaké jsou zvláštnosti kliniky porod na přední-hlava prezentace ?

Hlavním rozdílem mezi porodní klinikou s přední cefalickou prezentací je dlouhé trvání druhé doby porodní, což může vést k oslabení porodu a utrpení plodu (hypoxie).

Rýže. 16.5. Biomechanismus porodu

přední cefalická prezentace.

Špatná chvíle

Rýže. 16.6. Biomechanismus porodu

přední cefalická prezentace.

Co předpověď výsledek porod Pro matky A plod na přední-hlava prezentace?

Spontánní porod je možný, ale perinatální úmrtnost je výrazně vyšší než u fyziologického porodu; Mezi časté komplikace patří asfyxie a traumatické poranění mozku plodu.

Výrazně vyšší je také traumatismus matky (cervikální a perineální ruptury).

Co plán dirigování porod by měl držet se na ne-

redgoloYonom prezentace?

V moderních podmínkách by měla být přední cefalická prezentace považována za relativní indikaci pro císařský řez. Při absenci odchylek od normálního průběhu lze porod dokončit přirozenými prostředky. Operaci aplikace porodnických kleští může provádět pouze zkušený porodník.

Porod na čelní prezentace - druhý stupeň rozšíření hlavy

Co volal čelní prezentace?

Čelní prezentace je variantou prodloužení

tělesná prezentace hlavy, ve které je přední bod umístěn ve frontální oblasti hlavy.

Jak diagnostikovat čelní prezentace?

Diagnóza frontální prezentace se provádí během porodu, kdy je při vaginálním vyšetření čelo níže než ostatní části hlavy. Současně po čelním stehu prstem můžete na jedné straně určit kořen nosu a orbitu, na druhé straně - přední okraj velkého fontanelu.

Možný zda porod na čelní prezentace přes

přírodní obecný způsoby?

Porod s frontální prezentací přirozeným porodním kanálem je nemožný, protože k zasunutí hlavičky dochází s velkou šikmou velikostí (mentooccipitalis) rovných 13,5 cm, což neodpovídá velikosti malé pánve (největší velikost malé pánve je 1 3 cm - jedná se o příčnou velikost vchodu do malé pánve, všechny ostatní velikosti jsou menší). Proto je frontální prezentace plodu absolutní indikací k císařskému řezu.

Co předpověď výsledek porod Pro matky A plod na čelní

prezentace?

Spontánní porod s frontální prezentací může nastat pouze v přítomnosti předčasně narozeného plodu nebo s velmi velkou pánví.

Co plán dirigování porod by měl držet se na založení diagnóza čelní prezentace?

S ohledem na velké nebezpečí pro rodící ženu (hrozba ruptury dělohy, tvorba píštělí při delším stání hlavičky v pánevní dutině) a plod (asfyxie, traumatické poranění mozku) je třeba považovat frontální prezentaci živým plodem za absolutní indikace k císařskému řezu. Operace korigující polohu hlavy v obličejové nebo týlní poloze jejím natažením nebo ohnutím prstem vloženým do úst může způsobit poranění plodu a jen zřídka vede k úspěchu, protože příčina extenze není odstraněna.

V případě intrauterinního odumření plodu se provádí fetální destrukční operace – kraniotomie.

Porod na obličeje prezentace - Třetístupeň rozšíření hlavy

Co volal obličeje prezentace?

Prezentace obličeje je prezentace hlavy s maximálně nataženou hlavou. Vedoucím bodem se v tomto případě stává brada plodu.

Možný zda porod na obličeje prezentace?

Porod s obličejovou prezentací je možný pouze při pohledu zezadu. Vzhled plodu je určen zadní částí hlavy: zadní pohled - zadní část hlavy směřuje ke křížové kosti.

Jak dát diagnóza obličeje prezentace?

Extenzi hlavičky lze někdy rozpoznat při zevním vyšetření, přičemž na jedné straně je identifikována brada nad vchodem do malé pánve a na druhé zadní část hlavičky plodu; Cervikální zakřivení je ostře vyjádřeno. Vaginální vyšetření nakonec potvrdí diagnózu: určí se heterogenní, měkká (v důsledku edému) přítomná část. Prohmatá se nos, oční důlky, lícní kosti, ústa a brada plodu.

Co takový První moment biomechanismus porod na obličeje

prezentace?

Prvním momentem biomechanismu porodu je maximální extenze hlavičky. V tomto případě je linie obličeje (linea facialis), probíhající od hřbetu nosu k bradě podél zadní části nosu ústy, umístěna v příčném rozměru pánve (mnohem méně často - v šikmém rozměru ) (obr. 16.7).

Co děje se v druhý moment biomechanismus porod?

Ve druhém okamžiku biomechanismu porodu se hlavička vnitřní „špatně“ otočí. K rotaci dochází při přechodu z široké do úzké části pánevní dutiny.

Který hnutí zavazuje hlava PROTI Třetí moment biomechanismus porod?

Ve třetím okamžiku biomechanismu porodu je hlavička fixována hyoidní kostí na spodním okraji stydké symfýzy a ohýbáním se rodí z genitálního traktu. V tomto případě se objeví brada, ústa, nos, oči, čelo, temeno a zadní část hlavy (obr. 16.8).

Rýže. 16.7. Biomechanismus porodu

prezentace obličeje.

Rýže. 16.8. Biomechanismus porodu

prezentace obličeje.

Špatná chvíle

Co takový Čtvrtý moment biomechanismus porod? Čtvrtý moment – ​​vnitřní rotace ramen a vnější rotace hlavy – probíhá stejně jako u každé cefalické prezentace.

Kde nachází se Moderátor tečka PROTI porod na obličeje prezentace A co velikost děje se prořezávání zoubků hlavy?

Vedoucí bod se nachází v oblasti brady. K erupci hlavy dochází při vertikální velikosti (průměr hyobregmaticus) 9,5 cm a odpovídajícímu obvodu 32 cm.

Jaké jsou zvláštnosti kliniky porod na obličeje prezentace?

Mezi možné komplikace během porodu s obličejovou prezentací patří předčasné prasknutí vody, prolaps pupeční smyčky, oslabení porodu a související asfyxie plodu.

Co předpověď výsledek porod Pro matky A plod na prezentace obličeje?

Porod v zadní formě obličejové prezentace může skončit spontánně, ale výskyt asfyxie a porodního traumatu (komprese neurovaskulárních svazků krku) u dětí je vyšší než při fyziologickém porodu.

Porodní trauma je častější u matek -

natržení v rozkroku. Kvůli předčasnému prasknutí plodové vody jsou častější poporodní infekční onemocnění.

Proč nemožné porod PROTI přední formulář obličeje prezentace?

Porod v přední formě obličejové prezentace je nemožný z důvodu dopadu závěsu do pánevní dutiny. Ramenní pletenec a hlava, které jsou na stejné úrovni, nemohou současně procházet pánevním vchodem (obr. 16.9). Proto je přední pohled na obličejovou prezentaci absolutní indikací pro císařský řez.

Který taktika dirigování porod by měl držet se na

zadní formulář obličeje prezentace?

Zobrazení obličeje, vzhledem k vyššímu procentu komplikací pro matku a plod než při fyziologickém porodu, by mělo být považováno za relativní indikaci k císařskému řezu.

U vícerodiček se zadním obličejovým projevem druhého plodu u vícečetných těhotenství, s předčasným plodem, stejně jako v přítomnosti prostorné pánve a nepřítomnosti dalších komplikací (slabost při porodu, předčasné prasknutí vody) může být porod provádí přirozeným porodním kanálem.

Rýže. 16.9. Pohled zepředu na prezentaci obličeje

Porod na asynklitické vložení hlavy

Co volal asynklitismus?

Asynklitismus je abnormální poloha hlavy ve vstupu nebo v pánevní dutině, při které se sagitální sutura odchyluje dopředu nebo dozadu (směrem k děloze nebo křížové kosti). V tomto případě je jedna z parietálních kostí nižší než druhá.

Který existovat druhy asynklitismus?

Existují dva hlavní typy asynklitismu: anteriorní, kdy přední temenní kost hlavy směřující k děloze sestupuje jako první, sagitální šev je vychýlen dozadu (Nägeleho asynklitismus), a posterior, kdy je zadní temenní kost (směrem k sacrum) sestupuje jako první, sagitální sutura je vychýlena dopředu (Litzmannův asynklitismus) (obr. 16.10).

Rýže. 16.10. Možnosti vložení hlavy mimo osu:

1 - přední asynklitismus (Nägeleho asynklitismus);

2 - zadní asynklitismus (Litzmannův asynklitismus)

V poslední době je zaznamenán nárůst frekvence příčně kontrahované pánve, která se vyznačuje šikmým asynklitickým zavedením sagitálního stehu v rovině vstupu do malé pánve, kdy je sagitální steh umístěn v jednom ze šikmých rozměrů. vchodu a přední nebo zadní temenní kost sestupuje jako první.

Jaké jsou příčiny vzdělání asynklitismus?

Mírný asynklitismus je fyziologický a je zřejmě spojen se stávajícím sklonem pánve.

Hlavní důvody pro vznik výrazného, ​​patologického asynklitismu: slabost přední břišní stěny, při které se podélná osa dělohy a plodu odchyluje dopředu; relaxace dolního segmentu dělohy, zúžení

pánev (zejména ploché formy).

Jak dát diagnóza asynklitické vložení hlavy?

Diagnóza se stanoví při vaginálním vyšetření v druhé době porodní odchylkou sagitálního stehu od osy pánve.

Jaké jsou zvláštnosti biomechanismus porod na asynklitické-

k jejich vložení hlavy?

Zvláštností biomechanismu porodu je, že nejprve do pánevní dutiny sestoupí jedna temenní kost (přední - s předním asynklitismem, zadní - se zadním asynklitismem), poté druhá. V některých případech (například u planárně-rachitické pánve) je asynklitismus užitečným adaptivním mechanismem, který umožňuje hlavě projít redukovanou přímou velikostí vstupní roviny.

Co předpověď na asynklitické vložení hlavy?

Při střední asynklitismu může porod skončit spontánně.

Těžká asynklitida, zejména zadní, je závažnou patologií jak pro plod (asfyxie), tak pro matku (infekce v důsledku prodlouženého porodu, riziko ruptury dělohy a tvorby proleženin při dlouhodobém stání hlavičky).

co je taktika doktor na založení diagnóza asynklitické vložení hlavy?

Při střední asynklitidě lze porod řídit expektivně, s funkčním posouzením pánve a přísným sledováním dynamiky porodu; hlava by neměla stát delší dobu v jedné rovině (více než 1 hodinu) a neměly by se objevit další známky klinicky úzké pánve.

V tomto případě by měl být porod ukončen císařským řezem. Pokud je plod mrtvý, pak by v zájmu zdraví a života matky (riziko ruptury dělohy, tvorba píštěle) měla být provedena kraniotomie.

Při zjištění výrazného asynklitismu, zejména zadního, je v zájmu matky a plodu ihned proveden císařský řez.

Který patologický Stát zahrnout Na anomálie stojící

sagitální šev ?

Mezi tyto patologické stavy patří vysoká rovná a nízká příčná poloha sagitálního stehu.

Proč vysoký Přímo A nízký příčný stojící sagitální šev (hlavy) by měl počet patologie? Tyto situace by měly být považovány za patologické, protože v důsledku nepříznivých poměrů velikostí hlavičky a pánve je posun plodu porodními cestami ve většině případů nemožný bez použití některých porodnických operací.

Porod na vysoký Přímo A nízký příčný stojící sagitální šev

Co takový vysoký Přímo stojící sagitální šev?

Vysoká rovná poloha sagitálního stehu je poloha, ve které je hlava u vstupu do malé pánve se sagitálním stehem v rovné velikosti (obr. 16.11).

Jaké jsou příčiny vysoký Přímo stojící sagitální

šev?

Rýže. 16.11. Vysoká rovná poloha hlavy: a - pohled zepředu; b - pohled zezadu

Hlavní příčinou této patologie jsou změny tvaru pánve (zejména příčně zúžená pánev) a hlavy (těžká brachycefalie).

co je taktika doktor na založení diagnóza vysoký

Přímo stojící sagitální šev?

V některých případech je možný spontánní porod, ke kterému dochází bez vnitřní rotace hlavičky. To je pozorováno, pokud je příčná velikost pánve zúžená, přímé rozměry zůstávají normální nebo zvětšené a hlava je otočena dopředu s týlem (přední pohled). Proto by v této klinické situaci měla být pánev pečlivě změřena a pokud je to možné, měl by být přesně určen pravý konjugát.

Pokud jsou přímé rozměry pánve zúžené nebo sagitální sutura je v zadním pohledu vysoká a rovná, je třeba problém řešit ve prospěch císařského řezu z důvodu rizika ruptury dělohy a intrauterinního úmrtí plodu.

Někteří porodníci navrhují techniku, která koriguje polohu hlavičky (metoda „Kegelova míčku“): hlavice je rukou zasunutou do pochvy odtlačena od vchodu do pánve a rotuje kolem podélné osy. Tato technika je zřídka úspěšná a může způsobit vážné poranění plodu, proto se nepoužívá.

Co takový nízký příčný stojící sagitální šev?

Nízká příčná poloha sagitálního stehu je poloha, ve které je sagitální sutura umístěna v příčném rozměru pánevního vývodu (obr. 16.12).

Jaké jsou příčiny vznik daný patologie?

Zúžení pánve (zejména ploché pánve), malá velikost hlavy a snížený tonus svalů pánevního dna.

co je taktika doktor na

založení diagnóza

nízký příčný stojící sagitální šev?

V některých případech je to možné

Rýže. 16.12. Nízká příčná poloha hlavy

spontánní porod. Při delším setrvání hlavičky ve výstupní rovině (do 1 hodiny) a při indikacích ze strany plodu (asfyxie) je třeba porod dokončit pomocí porodnických kleští. Funkce kleští je zde však atypická - nejen přitahování, ale i rotace hlavičky, proto by takovou operaci měl provádět zkušený porodník a nejlépe rovnými (ruskými) kleštěmi bez zakřivení pánve. Aplikace kleští v takovéto porodnické situaci je extrémně traumatizující jak pro plod, tak pro matku.

Porod na nesprávný ustanovení plod

Co volal špatně pozice plod?

Abnormální poloha plodu je klinická situace, kdy se osa plodu protíná s osou dělohy.

Který existují nesprávný ustanovení plod? Mezi nesprávné polohy plodu patří příčné a šikmé polohy.

Co volal příčný pozice plod?

Příčná poloha (situs transversus) je klinická situace, kdy osa plodu protíná osu dělohy v pravém úhlu a velké části plodu se nacházejí nad hřebeny kyčelních kostí (obr. 16.13).

Co volal šikmý pozice plod?

Šikmá poloha (situs obliquus) je klinická situace, kdy osa plodu protíná osu dělohy pod ostrým úhlem a pod ním ležící velká část plodu se nachází v jedné z iliakálních dutin velké pánve (obr. 16.14). Šikmá poloha je v podstatě přechodný stav: při porodu se mění buď v podélnou, nebo příčnou.

Jak určit pozice A Pohled pozice plod na příčný pozice plod?

Poloha plodu v příčné poloze je určena polohou hlavičky: pokud je hlavička vlevo - první poloha, pokud je hlavička vpravo - druhá poloha.

Typ polohy v příčné poloze je určen

záda: pokud je čelem dopředu - pohled zepředu, pokud je dozadu - pohled zezadu.

co je etiologie příčný ustanovení plod?

V etiologii příčného postavení plodu

Rýže. 16.13. Příčná poloha plodu. První pozice, pohled zepředu

Rýže. 16.14. Šikmá poloha plodu. První pozice, pohled zepředu

následující faktory: prostorový nesoulad mezi dutinou děložní a plodem v důsledku vícečetného těhotenství, nedonošení, polyhydramnion; malformace dělohy, úzká pánev, abnormality v umístění placenty, malformace plodu, krátká pupeční šňůra.

Na základ co data Umět dát diagnóza příčný nebo šikmý ustanovení plod?

Rozpoznání příčné nebo šikmé polohy plodu je docela dobře možné pouze na základě zevního vyšetření. Při příčné poloze plodu má děloha příčný oválný tvar, fundus dělohy obvykle stojí mnohem níže než při poloze podélné a chybí prezentující část. Při šikmé poloze plodu má děloha šikmý oválný tvar. Hlava nebo hýždě se nacházejí v jedné z ilických oblastí, pod úrovní hřebene kyčelního kloubu. Diagnózu upřesní vaginální vyšetření, kdy přítomná část není hmatná. Konečná diagnóza se stanoví ultrazvukovým vyšetřením.

Který komplikace pozorováno PROTI porod na příčný pozice plod?

První možnou komplikací je časný výtok vody, ke kterému dochází proto, že při příčné poloze plodu se nerozlišuje přední a zadní voda a nitroděložní tlak se koncentruje na dolní pól blan.

Časné prasknutí vody s sebou nese další závažné komplikace: ztrátu malých částí plodu (paže, pupeční šňůra), vytvářejí se podmínky pro vznik chorioamnionitidy během porodu a vytváří se předsunuté příčné postavení plodu. Co volal běh příčný pozice plod?

Předsunutá příčná poloha plodu je příčná poloha při prasknutí vod, kdy je plod v děloze zcela nehybný. Korekce takovéto příčné polohy na podélnou otáčením je zcela nemožná V tomto případě je rameno plodu obvykle zaraženo do malé pánve a rukojeť často vypadává (obr. 16.15).

Jak nebezpečný zanedbané příčný pozice Pro plod a matky?

V této situaci plod často umírá nebo je ve stavu hypoxie.

Při zanedbání příčné polohy a pokračování porodu může dojít k ruptuře dělohy.

Co potřebovat dělat PROTI daný situace?

Pokud dojde k hrozivé ruptuře dělohy, musí být okamžitě podána anestezie k zastavení porodu. Pokud je plod naživu a nejsou žádné příznaky chorioamnionitidy, měl by být proveden císařský řez. Mrtvý plod je odstraněn po dekapitaci.

co je taktika doktor na založení diagnóza příčný nebo šikmý ustanovení plod na těhotná? Každá těhotná žena, která má 3-4 týdny před porodem příčnou nebo šikmou polohu plodu, by měla být hospitalizována na oddělení patologie těhotných. Co plán dirigování porod by měl držet se? U těhotných žen a žen při porodu s příčnou polohou

Rýže. 16.15. Předsunutá příčná poloha plodu.

Vypadnutí rukojeti. Nadměrné roztažení dolního segmentu dělohy

Ano, císařský řez by měl být proveden. Operaci je možné provádět rutinně i během donošeného těhotenství.

Operace přetočení plodu na nohu je pro plod velmi traumatizující a v příčné poloze se používá pouze v případě velmi nedonošeného plodu nebo nesprávné polohy druhého plodu u dvojčat (po narození prvního plodu ).

Dochází-li k šikmé poloze plodu, je rodící žena uložena na boku, což odpovídá umístění velké části v oblasti ilické. Když pánevní konec plodu klesá, plod často zaujímá podélnou polohu. Pokud se vleže na boku nedaří korigovat šikmou polohu plodu, je třeba problém vyřešit ve prospěch císařského řezu.

Operace k předchozí korekci příčné polohy plodu pomocí zevních technik (vnější rotace na hlavičku).

byl široce produkován ve 35-36 týdnech těhotenství, ale nyní se používá zřídka. Účinnost takové operace je nízká. Plod nejčastěji opět zaujímá příčnou polohu, protože příčina této patologie není odstraněna otočením. V některých případech vede rotační operace k závažným komplikacím (abrupce placenty, ruptura dělohy, asfyxie plodu), což je také důvodem k jejímu opuštění.

Těhotná žena s prezentací plodu koncem pánevním je hospitalizována v porodnici ve 38-39 týdnech za účelem úplného vyšetření, stanovení termínu porodu, výběru optimálního způsobu porodu a přípravy na porod.

V rámci vyšetření těhotných žen v nemocnici se provádějí následující činnosti.

▲ Studuje se anamnéza pacientky, předchozí somatická a gynekologická onemocnění a zjišťuje se počet a povaha předchozích těhotenství a porodů.

▲ Zhodnotit celkový stav těhotné ženy, její psychosomatický stav, povahu doprovodných extragenitálních a gynekologických onemocnění a porodnických komplikací.

▲ Gestační věk se určuje na základě anamnézy a ultrazvuku.

▲ Externí a interní porodnické vyšetření se provádí za účelem zjištění typu prezentace plodu koncem pánevním, polohy a typu, zjištění stupně „zralosti“ děložního čípku pro porod a určení integrity plodového vaku.

▲ Určete velikost a tvar, míru zúžení pánve na základě jejích měření podle obecně uznávaného schématu a také v závislosti na velikosti lumbosakrálního kosočtverce a výšce pánve. K tomuto účelu se jako objektivní výzkumná metoda používá rentgenová pelviometrie.

▲ Pomocí ultrazvuku se hodnotí stav plodu a fetoplacentárního komplexu. Na základě údajů echografické fetometrie se vypočítá odhadovaná hmotnost plodu s přihlédnutím k tomu, že s hmotností nad 3500 g je plod považován za velký v provedení koncem pánevním. Pomocí echografie je studován funkční stav plodu (na základě posouzení jeho motorické aktivity, dýchacích pohybů a tonusu). Echografie také umožňuje identifikovat abnormality ve vývoji plodu, posoudit množství plodové vody a identifikovat nádorové útvary dělohy a děložních přívěsků. Důležité místo v diagnostice zaujímá placentografie (umístění placenty, struktura placenty, korespondence stupně zralosti placenty s gestačním věkem, tloušťka placenty). Pomocí Dopplera se objasňuje nejen povaha uteroplacentárního, fetálně-placentárního a fetálního průtoku krve. Tato technika v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním umožňuje identifikovat patologii pupečníku a podezření na zapletení pupečníku kolem různých částí těla plodu.

Je důležité stanovit typ prezentace plodu koncem pánevním a také stupeň extenze hlavičky plodu (obr. 21.3). Na já stupeň extenze (hlavička je mírně natažená) úhel mezi páteří a týlní kostí plodu je 100-110°; na II stupeň extenze (hlava středně natažená) - úhel 90-100°; na III stupeň vysunutí (nadměrné vysunutí) - úhel menší než 90°. Je velmi důležité včas rozpoznat typ extenzoru hlavy a paží plodu, protože to může vést k jejich naklonění zpět během období vypuzení. Vhodné je také určit pohlaví plodu. Plody mužského pohlaví snášejí stres z porodu mnohem hůře. Přesnější informace lze získat pomocí trojrozměrné echografie nebo MRI.

CTG se používá ke stanovení reaktivity kardiovaskulárního systému plodu. Počítačová metoda CIG umožňuje posoudit adaptační a kompenzační schopnosti plodu a jeho antistresový potenciál.

Důležitým bodem v managementu těhotných žen s prezentací koncem pánevním je prevence potermínové gravidity, která je doprovázena porušením morfofunkčního stavu fetoplacentárního komplexu. Dochází k porušení základních funkcí placenty, což způsobuje „nezralost“ děložního čípku pro porod a zvyšuje riziko vzniku abnormalit v porodu. Příznaky hypoxie se u plodu po termínu zvyšují. Hlava plodu ztrácí schopnost tvarování kvůli hustotě lebečních kostí, úzkým stehům a fontanelám. Zvyšuje se riziko poškození mozku plodu.

Rýže. 21.3. Typy extenze hlavy plodu při prezentaci koncem pánevním.

a - hlava je ohnutá, úhel je větší než 110°; 6 - 1 stupeň extenze (hlavička je mírně natažená), úhel mezi páteří a týlní kostí plodu je 100-110°; V - II stupeň extenze (hlava středně natažená) - úhel 90-100°; I - III stupeň extenze (nadměrná extenze hlavy) - úhel menší než 90°.

Nezbytná je včasná diagnostika a vhodná léčba gestózy a FPN. V těchto případech jsou sníženy adaptační a kompenzační schopnosti plodu, který porodní stres snáší mnohem hůře.

21.6.1. Volba způsobu porodu pro prezentaci plodu koncem pánevním

Po vyšetření se otázka výběru způsobu doručení rozhoduje individuálně, což závisí na:

· věk pacienta;

· údaje o anamnéze;

· gestační věk;

· doprovodná onemocnění a porodnické komplikace;

· připravenost těla k porodu;

· velikost pánve;

· stav plodu, jeho hmotnost a pohlaví;

· typy prezentace závěru;

· stupeň extenze hlavičky plodu.

21.6.1.1. C-sekce

Volba ve prospěch porodu do břicha vyžaduje velmi pečlivý přístup, protože rozšíření indikací pro císařský řez u prezentací koncem pánevním ještě nezaručuje zlepšení perinatálních výsledků. Během operace může dojít k porodnímu poranění plodu, protože při jeho extrakci se používají techniky podobné extrakci plodu koncem pánevním, která se používá při vedení porodu přirozenými porodními cestami. Do značné mírystupně se riziko poranění plodu při císařském řezu zvyšuje s nedonošeným nebo velkým plodem, vysunutou polohou jeho hlavičky, předčasným odtokem plodové vody a nedostatečným operačním přístupem. Kromě toho se také zvyšuje riziko mateřské morbidity a mortality po operaci.

Optimální míra císařského řezu, která přímo souvisí s poklesem perinatální mortality, je 60–70 %. Je třeba zdůraznit, že v naprosté většině případů není samotná prezentace koncem pánevním indikací k císařskému řezu. Poměrně často však dochází ke kombinaci s různými komplikujícími faktory. Vzhledem k tomu, že porod s projevem koncem pánevním je klasifikován jako patologický, je v těchto situacích jeho průběh a výsledek výrazně komplikovaný, což nutí řešit problém ve prospěch císařského řezu.

Plánovaný porod do břicha s prezentací koncem pánevním i bez přidružených komplikací je indikován u:

· prezentace plodu na nohou;

· zadní pohled na prezentaci pánve;

· extenzní poloha hlavičky plodu.

Nebezpečí prezentace závěru spočívá v tom, že po odtoku plodové vody se nohy a následně hýždě a trup plodu začnou rychle pohybovat vpřed podél porodních cest, když čípek ještě není dostatečně vyhlazený a rozšířený. Hlavička plodu jako hustší a větší část není v tomto případě schopna projít nedostatečně otevřeným nebo křečovitým krčním hltanem, což vede k asfyxii a poranění plodu nebo jeho smrti. Navíc při pokusu o odstranění zadržené hlavice může dojít k ruptuře děložního hrdla nebo dolního segmentu.

Při porodu počáteční prodloužení hlavy dále zhoršený, biomechanismus porodu je narušen, což vede k poranění plodu (poškození krční páteře, ruptura tentorium cerebellum, mozkové krvácení, tvorba subdurálních hematomů).

V zadní formě prezentace pánve biomechanismus porodu je také narušen, protože hřbet nosu se opírá o stydkou symfýzu (se skloněnou hlavou), a když je hlava natažena nad symfýzu, brada je opožděna a hlava se musí narodit ve stavu extrémní prodloužení (obr. 21.4). Tyto okolnosti vedou k výraznému zpomalení průběhu druhé doby porodní a v důsledku toho k asfyxii, poranění plodu až smrti.

Je nutné předem identifikovat skupinu těhotných žen s projevem plodu koncem pánevním, které mají indikace k provedení plánovaného císařského řezu. Tyto indikace zahrnují:

· anatomicky úzká pánev a abnormální tvary pánve;

· extenzní poloha hlavy plodu;

· prezentace plodu na nohou;

· zadní pohled na prezentaci plodu koncem pánevním;

· smíšený projev koncem pánevním u prvorodiček;

· hmotnost plodu vyšší než 3500 nebo nižší než 2000 g;

· placenta previa a její nízké umístění;

· prezentace pupeční šňůry;

· jizva na děloze;

· jizevnaté změny v děložním čípku, vagíně a perineu;

· odstranění anamnézy genitourinárních a enterogenitálních píštělí;

· výrazné křečové žíly v pochvě a vulvě;

· těžká gestóza;

· hemolytické onemocnění plodu;

· opožděný vývoj plodu;

· výrazná FPN (subkompenzovaná nebo kompenzovaná forma);

· těžká doprovodná extragenitální onemocnění;

· velké děložní fibroidy;

· abnormality dělohy;

· nedostatek biologické připravenosti těla na porod během donošeného těhotenství;

· nedostatek účinku z přípravy děložního čípku na porod;

· těhotenství po termínu v kombinaci s „nezralým“ děložním čípkem;

· věk prvorodičky je nad 30 let;

· komplikovaná porodnická anamnéza (neplodnost, opakované potraty, porod nemocného, ​​zraněného dítěte, předčasný porod s úmrtím novorozenců, narození mrtvého dítěte);

· nástup tohoto těhotenství po použití metod asistované reprodukce.

Rýže. 21.4 Opoždění brady plodu nad stydkou symfýzou v zadní formě pánevního projevu.

Prezentace šourku plodu. Dotyky při vaginálním vyšetření, mechanické dráždění, ke kterému dochází při předsunu plodu, porod šourku s vysoko položenými hýžděmi a nohama, tepelné a bolestivé dráždění způsobují předčasné dýchání a aspiraci plodové vody, která často obsahuje mekonium. Bylo zjištěno, že chlapci narození koncem pánevním přes přirozený porodní kanál často následně trpí neplodností v důsledku traumatu varlat během porodu. Bohužel u prezentací koncem pánevním není vždy možné spolehlivě určit pohlaví plodu pomocí echografie před porodem. Pokud je však identifikován plod mužského pohlaví a existují jiné přitěžující okolnosti pro prezentaci koncem pánevním, pak je vhodné vyřešit otázku porodu císařským řezem podle plánu. V případě vaginálního porodu je třeba se vyvarovat zdlouhavého průběhu druhé doby porodní. Je nutné co nejrychleji a nejpečlivěji vyjmout plod s následnou vhodnou péčí o novorozence.

G cínPlod v některých případech vstupuje do vchodu do pánve ve stavu extenze. V závislosti na stupni extenze dochází k jedné nebo druhé možnosti zavedení: přední cefalický - střední extenze, frontální - střední stupeň extenze, obličejový - maximální extenze.
Mezi faktory přispívající ke vzniku úponů extenzorů patří odchylky od normy ve tvaru a velikosti pánve (jednoduchá plochá, planárně-rachitická pánev), snížený tonus svalů dělohy, zejména jejího dolního segmentu, snížený tonus plod, přítomnost velké nebo malé velikosti hlavy plodu . Zavedení extenzorů může být způsobeno porušením artikulace plodu (například házením paží za krk) nebo strukturálními rysy atlanto-okcipitálního kloubu, které znesnadňují flexi hlavičky. Možné příčiny prezentací extenzorů jsou polyhydramnion a vícečetná těhotenství. Určitou roli hraje stav břišního lisu. Prohnuté břicho a posunutí dělohy na stranu (obvykle doprava) vede k tomu, že osa dělohy a osa plodu se neshodují s osou pánve. V důsledku toho se hlava přesune do jedné z bočních částí pánve, a pokud se tělo plodu vychýlí směrem k zadní části hlavy, brada se oddálí od hrudníku a dojde k prodloužení hlavy. Kromě toho může k prodloužení hlavy přispět deformace skeletu u matky (kyfóza).
Porod s ANTEROKAPITÁLNÍ PREZENTACÍ probíhá většinou zadní formou.
Diagnóza tohoto typu zavádění je založena výhradně na údajích z vaginálního vyšetření. Sagitální sutura se zpravidla nachází v příčném rozměru (extrémně vzácně v šikmém rozměru) roviny vstupu do pánve. Velká fontanela (vedoucí bod) je určena podél osy drátu pánve, ale malá fontanela není dosažena.
1. moment - zavedení hlavičky plodu vyskytuje se sagitálním stehem v příčné, méně často v šikmé, velikosti vchodu do pánve. Hlava je v mírně nataženém stavu; je instalován v rovině vstupu do pánve s frontookcipitální velikostí 12 cm.
2. bod - mírné prodloužení hlavy, v důsledku čehož se vedoucím bodem stává velký fontanel. Malá fontanela zaostává v pohybu vpřed.
3. moment - sakrální rotace provádí se jako obvykle v rovině vstupu do malé pánve. V tomto případě nejprve sestupuje přední temenní kost, překračuje zadní, poté zadní a nakonec celá hlava končí v široké části pánevní dutiny. Čelní a týlní kosti mohou být posunuty pod temenní kosti.
4. moment - vnitřní rotace hlavy se provádí v pánevní dutině tak, že se velká fontanela stáčí směrem ke stydkém kloubu.
5. moment — flexe a extenze hlavy dochází v rovině výstupu z pánve, kde hlava dělá dva pohyby. Oblast hřbetu nosu zapadá pod spodní okraj symfýzy a je vytvořen první bod fixace. Kolem ní se hlava ohýbá, v důsledku čehož se temeno a zadní část hlavy uvolňují zpod hráze (obr. 44, A). Poté se vytvoří druhý fixační bod - okcipitální výběžek, kolem kterého je rozšířena hlava a rodí se čelo a obličej plodu (obr. 44, b). Hlava vybuchuje s rovnou velikostí - frontookcipitální, rovná 12 cm, obvod, který prochází, je 34 cm. Porodní nádor se nachází v oblasti velké fontanely. Tvar lebky je brachycefalický - lebka „věžová“ (obr. 45).
6 A 7. momenty Biomechanismus porodu probíhá stejným způsobem jako u okcipitální prezentace.
FRONTÁLNÍ PREZENTACE je vzácná (u 0,04-0,05 % všech porodů). Vyskytuje se během porodu, kdy hlava, pohybující se dopředu s čelem, setrvává v této poloze. Brada nemůže spadnout z jednoho nebo druhého důvodu. Pokud je hlavička plodu přitlačena nebo fixována malým segmentem na vstupu do malé pánve a nedošlo k odlití plodové vody, může dojít k přechodu frontálního úponu do obličejového. Po prasknutí plodové vody a fixaci hlavičky velkým segmentem se frontální úpon nemění.
Diagnóza frontální prezentace se provádí výhradně podle vaginálního vyšetření: čelo se určuje podél osy pánve; v příčném rozměru roviny vstupu do malé pánve je čelní sutura; na jedné straně se určuje hřbet nosu a obočí plodu, na druhé straně přední úhel velké fontanely. Velká fontanel se nachází na straně odpovídající zadní straně plodu.
1. moment biomechanismus porodu spočívá v tom, že hlavička plodu ve frontálním podání je vložena do vstupu do pánve s velkou šikmou velikostí rovnou 13,5 cm, s obvodem odpovídajícím 39-40 cm. Čelní steh se nachází v příčné velikosti vtok. Již v této fázi se ukazuje nepoměr mezi velikostí hlavy a velikostí vchodu do pánve. Propagujte dálePohyb hlavičky se zastaví a porod je nutné dokončit císařským řezem.

Rýže. 44. Biomechanismus porodu při cefalické prezentaci:

a — ohnutí hlavy kolem prvního bodu fixace; b - prodloužení hlavy

kolem druhého fixačního bodu

Pokud je plod předčasný a malý, pak 2. měsíc - policajt biomechanismus porodu- prodloužení hlavy, v důsledku čehož je střed čela založen podél osy pánve a nejníže.

3. bod - sakrální rotace se provádí stejným způsobem jako u okcipitálních prezentací.

4. moment - vnitřní rotace hlavy se provádí pod úhlem 90°, přičemž frontální sutura přechází z příčné velikosti pánve do šikmé a poté do přímé. Křídla nosu směřují k symfýze.

V 5. okamžiku biomechanismus porodu hlava dělá dva pohyby. Jakmile se horní čelist přiblíží ke spodnímu okraji symfýzy (prvnímu fixačnímu bodu), hlava se začne ohýbat a rodí se do týlního výběžku, který je fixován na vrcholu kostrče, kolem kterého se hlava začíná ohýbat. unbend: rodí se horní a dolní čelist.

6. a 7. moment — se neliší od odpovídajících momentů biomechanismu porodu během okcipitální prezentace. Hlava plodu se rodí s kruhem uprostřed mezi velkými šikmými a přímými kruhy. Obvod je 35-36 cm Porodní nádor se nachází na hlavě, zabírá celé čelo a šíří se jedním směrem do očí, druhým do velké fontanely. Z profilu má hlava tvar trojúhelníku s vrcholem na čele (obr. 46).

Porod ve frontální prezentaci je nejméně příznivý mezi porody v prodloužení.

OBLIČEJOVÁ PREZENTACE PLODU - prezentace, při které je místo týlu na prvním místě obličej plodu. Vyskytuje se u 0,25 % porodů. Obličej

Rýže. 45. Brachycefalická forma Rýže. 46. ​​Tvar hlavy

hlavička plodu (tečkovaná čára označuje s frontální prezentací

Chena normální tvar hlavy)

prezentace je maximální stupeň extenze (obr. 47). Hlavička plodu u něj, stejně jako u týlního, má tvar fazole. Příznivý mechanismus pro průchod hlavičky vzniká, když se linie zakřivení hlavičky shoduje s linií zakřivení porodních cest. Tato shoda je možná při pohledu zezadu, kdy je brada plodu obrácena dopředu. V tomto případě hlavička prochází příčnými řezy porodními cestami se stejnými rovinami příčných řezů navzájem vějířovitě nakloněnými jako v případě týlní prezentace, ale pouze v opačném pořadí.
Diagnóza prezentace obličeje může být provedena externím, nebo přesněji vaginálním vyšetřením. Při externím vyšetření se zjistí, že zadní část hlavy, která vyčnívá ze strany nad pubis, je odhozena dozadu a téměř přitlačena k zadní části plodu. V tomto případě je mezi zády a zadní částí hlavy vytvořen ostrý úhel. Záda sahá daleko od stěny dělohy a přibližuje se k ní zakřivený hrudník plodu. Tlukot srdce plodu je proto zřetelněji slyšet nikoli ze strany zad, ale ze strany hrudníku plodu, tedy tam, kde jsou palpovány malé části plodu: v první poloze - vpravo pod pupkem, ve druhé poloze - vlevo pod pupkem. Při vaginálním vyšetření se na jedné straně nahmatá brada a ústa a na druhé straně kořen nosu a obočí. Všechny tyto identifikační orientační body lze snadno určit před prasknutím vody a po prasknutí vody před vytvořením porodního nádoru. V přítomnosti vrozeného nádoru jsou možné diagnostické chyby. Prezentaci obličeje lze zaměnit za prezentaci koncem pánevním.
Obličejová prezentace může být primární, pokud se objeví během těhotenství v přítomnosti vrozeného nádoru strumy nebo krku u plodu, a sekundární, pokud se rozvine během porodu z frontální prezentace.
V 1. moment hlavička plodu se vkládá do vstupu malé pánve s vertikálním rozměrem. Linie obličeje se nachází v příčném nebo šikmém rozměru

Rýže. 47. Prezentace obličeje, podélná poloha plodu, první poloha

A — zpětný pohled ; b — čelní pohled

rovina vstupu do pánve. Brada a velký přední fontanel jsou ve stejné výšce.

v 2. moment biomechanismus porodu, místo obvyklé flexe se hlavička plodu co nejvíce vysune. Brada klesá níže než u velkého rodu. V této poloze sestupuje obličej plodu do pánevní dutiny. Tvář přivrácená k přední stěně pánve je při vyšetření snadněji dosažitelná než tvář přivrácená k sakrální dutině.

3. moment — sakrální rotace probíhá snadno.

4. moment — hlava provádí vnitřní rotaci způsobenou stejnými faktory, které určují tento moment biomechanismu porodu při týlní prezentaci (obr. 48, A). Linie obličeje se stává přímou dimenzí výstupní roviny a brada se objevuje pod stydkým kloubem (obr. 48, b).

Pokud je narušena vnitřní rotace, brada plodu se může otočit směrem ke křížové kosti, tj. záda plodu se otočí dopředu. Porod v přední formě obličejové prezentace je pozastaven.

Rýže. 48. Biomechanismus porodu při prezentaci obličeje:

A— vnitřní rotace hlavy; b — vnitřní rotace hlavy je dokončena;

PROTI — narození hlavy

S bradou směřující dopředu začíná 5 etapa biomechanismus porodu. Obličej je skloněný, dokud brada nevybuchne, a úhel mezi dolní čelistí a krkem plodu se blíží spodnímu okraji symfýzy. Vytvoří se fixační bod - hyoidní kost, kolem které se ohýbá hlava. Čelo, temeno a zadní část hlavy se rodí postupně (obr. 48, c).

K vnitřní rotaci těla a zevní rotaci hlavičky, porodu pletence ramenního a celého plodu dochází stejně jako u okcipitálních prezentací.

K erupci hlavy dochází v kruhu odpovídajícím vertikální velikosti (průměr - 9,5 cm, obvod - 32 cm). Porodní nádor se nachází na přední polovině obličeje (brada, rty). Tvar hlavy je ostrý dolichocefalický. Porod v zadní formě obličejové prezentace probíhá příznivě: většina z nich končí spontánně (90–95 %).

Extenzorová prezentace hlavy se vyskytuje u 0,5-1% porodů -

hlava je vložena přímo do vchodu do pánve.

Existují 3 možnosti rozšíření: anterocefalické, frontální a obličejové. Možnost prezentace extenze je určena předním bodem a velikostí, o kterou hlava prochází všemi rovinami pánve (tab. 14.1).

Tabulka 14.1. Varianty extenzních prezentací hlavy.

Extenzorová prezentace hlavy nastává před porodem i během porodu. Obvykle nemají během těhotenství praktický význam, protože spontánně vymizí s nástupem porodu. Pouze ve velmi vzácných případech, s velkou strumou nebo rozsáhlým cystickým hygromem krčku plodu, stejně jako s velkými submukózními děložními myomy, dochází k extenzorové prezentaci plodu jak během těhotenství, tak během porodu.

Během porodu není každá možnost prezentace prodloužení stabilní. Může se měnit, přetvářet, ohýbat či odklánět, do dalších předchozích i následujících variant prezentace. Například přední část hlavy se stává okcipitální, když je hlava ohnuta, přední část se stává obličejovou, když je natažena atd.

Nejnepříznivější možností je čelní prezentace, protože hlava prochází rovinou pánve s velkou šikmou velikostí, což i u malého plodu vede k významným potížím při porodu. Porod je možný pouze při velmi nízké hmotnosti plodu.

Princip mechanismu práce při prezentaci extenzorů je následující.

Prvním bodem je, že extenze nastává v rovině vstupu do pánve v rovině široké části, s formací dochází k vnitřní rotaci hlavy; zpětný pohled(přední porod není možný, protože okcipitální část hlavy musí využívat sakrální dutinu). V rovině úzké části pánevní dutiny a výstupu rotace končí a sagitální sutura (přední cefalická prezentace) nebo linie obličeje (frontální nebo obličejová prezentace) se zakládá v rovné velikosti. Následně se nejprve vytvoří první fixační bod pod ohanbí a hlava se ohne, a poté druhý - hlava se uvolní

ANTEROCEPTICKÁ PREZENTACE

Přední cefalická prezentace se skládá z extenze prvního stupně. Ve srovnání s okcipitální prezentací prochází hlava velkou velikostí (velký segment prochází přímou velikostí hlavy - 12 cm), vedoucím bodem je velký fontanel.

Diagnostika provádí se při vaginálním vyšetření od začátku zavádění hlavičky do vchodu do pánve. V první fázi porodu, kdy je děložní čípek dilatován o 2 cm nebo více, lze odhalit, že sagitální (sagitální) steh se nachází častěji v příčném nebo mírně šikmém rozměru a fontanely, velké a malé , jsou na stejné úrovni. Pokud je sagitální steh umístěn šikmo, pak je velký fontanel umístěn vpředu. Často je detekován určitý asynklitismus – jako první vstupuje do vchodu do pánve kost temenní, směřující dopředu, a sagitální šev se odchyluje dozadu.

Pokud porod probíhá přirozenými porodními cestami, pak tvar hlavičky může potvrdit tuto variantu prezentace - hlavička má brachiocefalický tvar.

Mechanismus porodu.První okamžik narození- mírné prodloužení hlavy se vyskytuje u vchodu do pánve. Druhý moment porodu – vnitřní rotace hlava se provádí v široké části pánevní dutiny s vytvořením zadního pohledu. Rotace končí v pánevní výstupní dutině, sagitální sutura je nastavena na rovný rozměr. Po tomto to začíná třetí moment porodní - flexe hlavy po vytvoření fixačního bodu se oblast glabely přiblíží ke spodnímu okraji dělohy a zpoza perinea se rodí parietální tuberkuly. Zadní část hlavy tvoří druhý fixační bod, který spočívá na ocasní kosti. Prodloužení hlavy nastává po vytvoření druhého fixačního bodu - Čtvrtý okamžik narození. Obličejová část se rodí zpod dělohy. Pátý moment porodu - vnitřní rotace ramen a zevní rotace hlavičky, dochází stejným způsobem jako u okcipitální prezentace.

Průběh a vedení porodu. Kvůli chybějícímu pasu často dochází k prenatální ruptuře plodové vody. Vleklý průběh první a druhé doby porodní může vést k hypoxii a traumatu plodu.

Přední cefalická prezentace vyžaduje individuální přístup k volbě způsobu porodu. Je třeba pečlivě posoudit poměr velikostí pánve a hlavy. Při pochybnostech o jejich proporcionalitě by měl být císařský řez proveden, zvláště pokud je při plné dilataci děložního čípku tendence k přednímu pohledu nebo nedochází k předsunutí hlavičky. Císařský řez je indikován i pro těhotenství po termínu. Při slabém porodu nebo hypoxii plodu při lokalizaci hlavičky v úzké části pánevní dutiny je indikována vakuová extrakce, při lokalizaci u pánevního vývodu epiziotomie.

PŘEDNÍ PREZENTACE

Frontální prezentace je velmi vzácná (0,021-0,026 %. Velký segment hlavy ve frontální prezentaci prochází velkým šikmým rozměrem (13,5 cm), který je největší u extenzních prezentací. Frontální prezentace (II. stupeň extenze) je často přechodný stav od přední hlavy k obličeji.

Diagnostika frontální prezentace pomocí externích technik je obtížná. Frontální prezentaci lze předpokládat pouze na základě vysoké polohy děložního fundu a úhlu mezi zadní částí hlavy a zadní částí plodu. Tlukot srdce plodu je nejlépe slyšet z hrudníku než ze zad. Při vaginálním vyšetření se zjišťuje přední část hlavičky plodu: palpuje se čelní steh, který končí na jedné straně hřbetem nosu (určují se také hřebeny obočí a očnice), na druhé straně -

velký fontanel.

Po narození může konfigurace hlavičky potvrdit čelní zasunutí. Porodní nádor, lokalizovaný v oblasti čela, dodává hlavě zvláštní vzhled pyramidy nebo věže (obr. 14.1).

Mechanismus práce(obr. 14.2). Prvním momentem porodu je extenze v rovině vstupu do pánve. Čelní sutura je obvykle umístěna příčně. Vedoucím bodem jsou čelní kosti, na kterých se při porodu tvoří výrazný porodní nádor. Jak se hlava pohybuje dále, začíná druhý moment porodní - vnitřní rotace hlavičky, která končí ve výstupní rovině. V tomto případě se plod otočí zády dozadu, frontální sutura je umístěna v přímém rozměru. Třetím momentem porodu je flexe hlavy. Horní čelist je přitlačena k dolnímu okraji symfýzy pubis a tvoří tak první fixační bod. Dochází k flexi hlavičky a porodu temene a týlního hrbolu plodu. Čtvrtým momentem je prodloužení hlavy- začíná po vytvoření druhého bodu fixace - subokcipitální jamky, spočívající na vrcholu kostrče. Kolem tohoto fixačního bodu je hlava prodloužena, v důsledku čehož se hlava zcela rodí. Pátý bod – vnitřní rotace ramen(a vnější rotace hlavy) probíhá stejným způsobem jako u jiných typů cefalické prezentace.

Průběh a vedení porodu. Při frontální prezentaci často dochází k předčasnému prasknutí plodové vody kvůli chybějícímu vnitřnímu těsnícímu pásu.

Porod s frontální prezentací může nastat při pohledu zezadu pouze v případě, že je plod velmi malý a pánev velká. Porod je také možný, pokud se frontální prezentace u vstupu do pánve změní na obličejovou. Pokud je pánev normální velikosti a plod je střední velikosti, je porod porodními cestami nemožný; Zpoždění operace může vést k ruptuře dělohy v důsledku výsledné klinicky úzké pánve. V případě úmrtí plodu během porodu je indikována perforace hlavičky.

PREZENTACE NA OBLIČEJ

Prezentace obličeje se obvykle vyskytuje během porodu a je výsledkem maximální extenze hlavy. Ze všech prezentací extenze je nejvýhodnější ta obličejová (III. stupeň extenze), protože velký segment prochází vertikálním rozměrem 9,5 cm. U nádorů krku a opakovaného zapletení pupečníku dochází během těhotenství k prezentaci obličeje. Prezentace obličeje se může vytvořit z frontální prezentace, když se extenze během porodu zvyšuje.

Diagnostika. Prezentaci obličeje lze podezřívat při čtvrté schůzce externího porodnického vyšetření, kdy je hlavice umístěna v rovině pánevního vstupu. Mezi stěnou a zadní částí hlavy je určena výrazná prohlubeň a na opačné straně lze nahmatat ostrou vyčnívající část, bradu.

Tlukot srdce plodu je lépe slyšet z hrudníku. Ultrazvuk jasně ukazuje prezentaci extenzoru.

Při vaginálním vyšetření a dilataci děložního čípku o 2-3 cm se zjišťují hřebeny brady, úst, nosu a obočí. Někdy je obličejová prezentace odlišena od čistě gluteální prezentace, kdy je řitní otvor mylně považován za ústa a kostrč a ischiální tuberosity jsou mylně považovány za obličejové kosti. Při prezentaci obličeje, stejně jako u prezentace pánve, musí být vyšetření opatrné, protože při prezentaci obličeje mohou být poškozeny oči a při prezentaci pánve mohou být poškozeny genitálie plodu.

Polohu a typ plodu snáze určíme podle brady, která směřuje opačně k zádům. Pokud je brada určena vlevo a vpředu, pak má plod zadní pohled, druhou pozici.

Mechanismus práce(obr. 14.3). Prvním momentem je maximální protažení hlavy- vyskytuje se v rovině vchodu do pánve. V důsledku toho se brada stává vedoucím bodem. Linie obličeje procházející frontálním stehem a nosem je zasazena do jednoho ze šikmých rozměrů pánve nebo do transverzálního. S obličejovou prezentací má hlava nejmenší velikost (9,5 cm) ze všech nástavců. Druhým bodem je vnitřní rotace hlavy, která začíná na přechodu do široké části pánevní roviny s utvářením zadního pohledu. Pouze při porodu v zadním pohledu lze týl umístit do sakrální dutiny. Při pohledu zepředu je porod nemožný! Vnitřní rotace končí v rovině výstupu z pánve. Třetím momentem porodního mechanismu v zadní formě obličejové prezentace je flexe hlavy nastává po vytvoření fixačního bodu - Jazylka se nachází pod pubis. Nejprve se z genitální štěrbiny objeví oteklá brada a rty a pak se rodí týlní část. Čtvrtým bodem je vnitřní rotace ramen(a vnější rotace hlavy) probíhá stejným způsobem jako u jiných typů cefalických prezentací.

Průběh a vedení porodu. Porod je často komplikován předčasným prasknutím plodové vody (absence připojovacího pásu) a prodlužuje se. Při normální velikosti pánve a průměrné velikosti plodu končí porod příznivě pro plod, ale trvá déle než při okcipitální prezentaci, protože maximální extenze vyžaduje více času než flexe. Perineální ruptury jsou častější než u okcipitální prezentace, protože okcipitální část hlavy není konfigurována.

Zvládání porodu v podobě obličeje s normální pánví a malým plodem by mělo být očekávané. Je nutné neustále sledovat porod a srdeční tep plodu.

V první době porodní je povinné pečlivé sledování zachování zadního pohledu, protože v případě předního pohledu je porod přirozenými prostředky nemožný a musí být proveden císařský řez.

Císařský řez je také indikován, když se objeví známky klinicky úzké pánve, hypoxie plodu, slabost při porodu a prolaps pupečníku.

V případě vaginálního porodu a hrozby ruptury hráze se provádí epiziotomie.