Удължителни вложки. Екстензорни вмъквания на главата на плода

И ГРЕШНО

ФЕТАЛНИ ПОЗИЦИИ

Раждане с неправилно предлежание на главата и неправилни позиции на плода включва раждане с екстензорно предлежание на главата, нейните асинклитични вмъквания, раждане с високо право и ниско напречно положение на сагиталния шев, раждане с коси и напречни позиции на плода. Изброените състояния трябва да се считат за патологични, тъй като при някои от тях спонтанното раждане е невъзможно (преден тип лицево предплодие, фронтално предлежание на доносен плод, напречно положение), а при други рискът от неблагоприятен изход за майката и плода се увеличава значително (наранявания на майката и детето, хипоксия на плода и новороденото).

Причините за неправилно предлежание на главата и неправилни позиции на плода са многобройни. Тази патология се причинява от промяна във формата на матката (седловидна, двурога, с преграда в тялото, наличие на фиброиди и др.), Отпуснатост на долния й сегмент, различни форми на стесняване на таза, което затруднява правилното поставяне на главата, характеристики на формата на главата, нарушен тонус на мускулите на плода, наличие на тумор на шията и др.

Като се има предвид доста голямата опасност за майката и плода при неправилни позиции и седалищно предлежание, в съвременното акушерство има ясна тенденция за разширяване на показанията за цезарово сечение. Коригиране на позицията на плода и промяна на предлежанието към по-благоприятни ръчни техники (въртене на плода, изпъване на главата при предно предлежание с пръст, вкаран в устата на плода и др.) В момента не е необходимо.

раждане приекстензор седалищна част глави

Какво се прилага Да се раждане при екстензор седалищна част глави?

Раждането с екстензивно предлежание на главата включва такива патологични акушерски ситуации, при които предлежащата глава в първия етап на раждането е твърдо установена в една или друга степен на екстензия. При физиологично раждане в този момент се получава флексия на главата. Това разширение от своя страна води до промени в биомеханизма на раждането.

На който степени разширение разделям такива патологични

представяне глави?

Такива патологични прояви според степента на разширение на главата се разделят на първа степен, която се нарича предно головно предлежание, втора степен - челно предлежание и трета степен - лицево предлежание (фиг. 16.1).

Защо раждането с разширено предлежание най-често се случва с образуването на заден изглед?

Ориз. 16.1. Три степени на разширение на главата: a - anterocephalic; b - челен; V- лицеви

Ориз. 16.2. Механизъм

формации за задно виждане

когато главата е изпъната

Когато главата на плода се разшири, най-обемната му част се превръща в тилната част, която се превръща в сакралната кухина, на страната, където има повече свободно пространство (фиг. 16.2).

Препоръчително е да се разгледат характеристиките на биомеханизма на раждането поотделно за всяка от трите степени на разширение.

раждане при

предно-глава представяне -

първи степен разширение

глави

как слагам диагноза отпред-

th представяне?

Диагнозата се поставя вагинално

изследване: голямата фонтанела се определя под малката, по протежение на телената ос на таза. Диагнозата също се подпомага от наличието на изглед отзад.

Какво се случва V първи момент биомеханизъм раждане?

В първия момент на биомеханизма на рогата се получава удължаване на главата. В този случай главата се вкарва на входа на малкия таз с директен размер равен на 12 cm.

как е различен първи момент биомеханизъм раждане при предно-глава представяне от физиологичен раждане?

При предно цефалично предлежание в първия момент от биомеханизма на раждането главата на плода се вкарва във входа на малкия таз не в огънато състояние, както при физиологично раждане, а в леко изправено състояние. Вмъкването на главата при това предлежание се извършва не в малък наклонен размер (9,5 cm), както при тилното предлежание, а право (12 cm) (фиг. 16.3).

Какво е себе си второ момент биомеханизъм раждане?

Втората точка от биомеханизма на раждането е вътрешното „неправилно“ въртене на главата (с задната част на главата) и движението на главата напред по родовия канал (фиг. 16.4).

Ориз. 16.3 Механизмът на раждането по време на

предно цефалично представяне.

Ориз. 16.4. Биомеханизъм раждане при

предно-глава представяне.

IIмомент

Който движение съвършевт глава V трети момент биомеханизъм раждане ? В третия момент от биомеханизма на раждането главата се фиксира в долния ръб на пубисната симфиза от областта на глабелата (glabella) и се огъва. ПриКогато главата е огъната, се появяват темето и тила (фиг. 16.5).

Какво такива четвърто момент биомеханизъм раждане? . Четвъртият момент от биомеханизма на раждането започва след фиксиране на субокципиталната ямка на върха на опашната кост и представлява разширение на главата. Прив този случай главата е изцяло родена от гениталния тракт (фиг. 16.6).

Какво е водещи точка И Какво размер настъпва изригване глави?

Водещата точка е голямата фонтанела. Разрязването при готвене става с директен размер (diameter frontooccipitalis), равен на 12 cm, и съответна обиколка, равна на 35 cm.

Какво са особености клиники раждане при предно-глава представяне ?

Основната разлика между клиниката за раждане с предно цефалично представяне е дългата продължителност на втория период, което може да доведе до слабост на раждането и страдание на плода (хипоксия).

Ориз. 16.5. Биомеханизъм на раждането

предно цефалично представяне.

Болен момент

Ориз. 16.6. Биомеханизъм на раждането

предно цефалично представяне.

Какво прогноза резултат раждане За майки И плода при предно-глава представяне?

Възможно е спонтанно раждане, но перинаталната смъртност е значително по-висока, отколкото при физиологично раждане; Честите усложнения включват асфиксия и черепно-мозъчна травма на плода.

Травматизмът при майката също е значително по-висок (разкъсвания на шийката на матката и перинеума).

Какво план провеждане раждане Трябва придържам се към при не-

редголоЙоном представяне?

В съвременните условия предното цефалично предлежание трябва да се счита за относителна индикация за цезарово сечение. При липса на отклонения от нормалния ход раждането може да завърши по естествен път. Операцията по прилагане на акушерски форцепс може да се извърши само от опитен акушер.

раждане при челен представяне - второ степен разширение глави

Какво Наречен челен представяне?

Фронталното представяне е разширен вариант

телесно предлежание на главата, при което водещата точка се намира във фронталната област на главата.

как поставям диагноза челен представяне?

Диагнозата на предното предлежание се поставя по време на раждане, когато при вагинален преглед челото е по-ниско от другите части на главата. В същото време, следвайки фронталния шев с пръст, от една страна можете да определите корена на носа и орбитата, от друга - предния ръб на големия фонтанел.

Възможен дали раждане при челен представяне през

естествено генеричен начини?

Раждането с фронтално предлежание през естествения родов канал е невъзможно, тъй като вмъкването на главата става с голям наклонен размер (mentooccipitalis)равен на 13,5 cm, което не отговаря на размера на малкия таз (най-големият размер на малкия таз е 1 3 cm - това е напречният размер на входа на малкия таз, всички останали размери са по-малки). Следователно предното предлежание на плода е абсолютна индикация за цезарово сечение.

Какво прогноза резултат раждане За майки И плода при челен

представяне?

Спонтанно раждане с предно предлежание може да се случи само при наличие на недоносен плод или при много голям таз.

Какво план провеждане раждане Трябва придържам се към при установяване диагноза челен представяне?

Като се има предвид голямата опасност за родилката (заплаха от руптура на матката, образуване на фистули при продължително стоене на главата в тазовата кухина) и плода (асфиксия, черепно-мозъчна травма), фронталното предлежание с жив плод трябва да се счита за абсолютна индикация за цезарово сечение. Операция за коригиране на положението на главата в лицево или тилно положение чрез удължаване или огъване с пръст, поставен в устата, може да причини нараняване на плода и рядко води до успех, тъй като причината за удължаването не е елиминирана.

При вътреутробна смърт на плода се извършва фетодеструктивна операция - краниотомия.

раждане при лицеви представяне - третистепен разширение глави

Какво Наречен лицеви представяне?

Лицевото предлежание е предлежание на главата с максимално изпъната глава. Водещата точка в този случай става брадичката на плода.

Възможен дали раждане при лицеви представяне?

Раждането с лицево предлежание е възможно само в заден изглед. Външният вид на плода се определя от задната част на главата: изглед отзад - задната част на главата е обърната към сакрума.

как слагам диагноза лицеви представяне?

Понякога при външен преглед може да се разпознае разширение на главата, докато брадичката се идентифицира над входа на малкия таз от едната страна и тилната част на плода от другата; Цервикалната кривина е рязко изразена. Вагиналното изследване окончателно потвърждава диагнозата: определя се разнородна, мека (поради оток) предстояща част. Палпира се носа, очните кухини, скулите, устата и брадичката на плода.

Какво такива първи момент биомеханизъм раждане при лицеви

представяне?

Първият момент от биомеханизма на раждането е максимално изпъване на главата. В този случай линията на лицето (linea facialis), минаваща от моста на носа до брадичката по задната част на носа през устата, се намира в напречното измерение на таза (много по-рядко - в наклоненото измерение ) (фиг. 16.7).

Какво се случва в второ момент биомеханизъм раждане?

Във втория момент от биомеханизма на раждането главата прави вътрешен „погрешен“ завой. Ротацията възниква при прехода от широката към тясната част на тазовата кухина.

Който движение ангажира глава V трети момент биомеханизъм раждане?

В третия момент от биомеханизма на раждането главата се фиксира от хиоидната кост в долния ръб на пубисната симфиза и, огъвайки се, се ражда от гениталния тракт. В този случай се появяват брадичката, устата, носа, очите, челото, короната и задната част на главата (фиг. 16.8).

Ориз. 16.7. Биомеханизъм на раждането

лицево представяне.

Ориз. 16.8. Биомеханизъм на раждането

лицево представяне.

Болен момент

Какво такива четвърто момент биомеханизъм раждане? Четвъртият момент - вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата - протича по същия начин, както при всяко главно предлежание.

Където разположен водещ точка V раждане при лицеви представяне И Какво размер се случва никнене на зъби глави?

Водещата точка се намира в областта на брадичката. Изригването на главата се случва с вертикален размер (diameter hyobregmaticus) от 9,5 cm и съответна обиколка от 32 cm.

Какво са особености клиники раждане при лицеви представяне?

Възможните усложнения по време на раждане с лицево предлежание включват преждевременно изпускане на вода, пролапс на бримката на пъпната връв, слабост на раждането и свързана с това фетална асфиксия.

Какво прогноза резултат раждане За майки И плода при лицево представяне?

Раждането в задната форма на лицевото представяне може да завърши спонтанно, но честотата на асфиксия и родова травма (компресия на невроваскуларните снопове на шията) при деца е по-висока, отколкото по време на физиологично раждане.

Травмата при раждане е по-честа при майките -

разкъсване на чатала. Поради преждевременното пукване на околоплодните води по-чести са следродилните инфекциозни заболявания.

Защо невъзможен раждане V отпред форма лицеви представяне?

Раждането при предна форма на лицево предлежание е невъзможно поради удара на закачалката в тазовата кухина. Раменният пояс и главата, като са на едно ниво, не могат едновременно да преминат през входа на таза (фиг. 16.9). Следователно предният изглед на лицевото предлежание е абсолютна индикация за цезарово сечение.

Който тактика провеждане раждане Трябва придържам се към при

отзад форма лицеви представяне?

Лицевото предлежание, предвид по-високия процент на усложнения за майката и плода, отколкото по време на физиологично раждане, трябва да се счита за относителна индикация за цезарово сечение.

При многораждали жени със задно лицево предлежание на втория плод при многоплодна бременност, с недоносен плод, както и при наличие на обемен таз и липса на други усложнения (слабост на раждането, преждевременно изпускане на вода), раждането може да бъде осъществява се през естествения родов канал.

Ориз. 16.9. Преден изглед на лицевото представяне

раждане при асинклитичен вмъквания глави

Какво Наречен асинклитизъм?

Асинклитизмът е ненормално положение на главата във входа или в тазовата кухина, при което сагиталният шев се отклонява отпред или отзад (към утробата или сакрума). В този случай една от париеталните кости е по-ниска от другата.

Който съществуват видове асинклитизъм?

Има два основни вида асинклитизъм: преден, при който предната париетална кост на главата, обърната към утробата, се спуска първо, сагиталния шев се отклонява назад (асинклитизъм на Nägele) и заден, при който задната теменна кост (обърната към сакрум) се спуска първо, сагиталният шев се отклонява напред (асинклитизъм на Лицман) (фиг. 16.10).

Ориз. 16.10. Опции за вмъкване на главата извън оста:

1 - преден асинклитизъм (асинклитизъм на Nägele);

2 - заден асинклитизъм (асинклитизъм на Лицман)

Напоследък се отбелязва увеличаване на честотата на напречно свития таз, който се характеризира с наклонено асинклитично вмъкване на сагитален шев в равнината на входа на малкия таз, когато сагитален шев се намира в един от наклонените размери на входа, като първо се спуска предната или задната теменна кост.

Какво са причини образование асинклитизъм?

Лекият асинклитизъм е физиологичен и очевидно е свързан със съществуващия наклон на таза.

Основните причини за образуването на изразен, патологичен асинклитизъм: слабост на предната коремна стена, при която надлъжната ос на матката и плода се отклонява отпред; отпускане на долния сегмент на матката, стесняване

таз (особено плоски форми).

как слагам диагноза асинклитичен вмъквания глави?

Диагнозата се поставя при вагинален преглед във втория етап на раждането чрез отклонение на сагиталния шев от тазовата ос.

Какво са особености биомеханизъм раждане при асинклитичен-

към техните вмъквания глави?

Особеностите на биомеханизма на раждането се състоят в това, че в тазовата кухина се спуска първо едната париетална кост (предната - с преден асинклитизъм, задната - със заден асинклитизъм), след това другата. В някои случаи (например при планарно-рахитичен таз) асинклитизмът е полезен адаптивен механизъм, който позволява на главата да премине през намаления директен размер на входната равнина.

Какво прогноза при асинклитичен вмъквания глави?

При умерен асинклитизъм раждането може да приключи спонтанно.

Тежкият асинклитизъм, особено задният, е сериозна патология както за плода (асфиксия), така и за майката (инфекция поради продължително раждане, риск от руптура на матката и образуване на рани от залежаване при продължително изправяне на главата).

Какво е тактика лекар при установяване диагноза асинклитичен вмъквания глави?

При умерен асинклитизъм раждането може да се води очаквано, с функционална оценка на таза и стриктно проследяване на динамиката на раждането; главата не трябва да стои в една равнина за дълго време (повече от 1 час) и не трябва да се появяват други признаци на клинично тесен таз.

В този случай раждането трябва да завърши с цезарово сечение. Ако плодът е мъртъв, тогава в интерес на здравето и живота на майката (опасност от руптура на матката, образуване на фистула) трябва да се направи краниотомия.

При установяване на изразен асинклитизъм, особено заден асинклитизъм, трябва незабавно да се извърши цезарово сечение в интерес на майката и плода.

Който патологични състояние включват Да се аномалии стоящ

сагитален шев ?

Тези патологични състояния включват високо право и ниско напречно положение на сагиталния шев.

Защо Високо директен И ниско напречен стоящ сагитален шев (глави) Трябва броя патология? Тези ситуации трябва да се считат за патологични, тъй като поради неблагоприятните съотношения на размерите на главата и таза, преминаването на плода през родовия канал в повечето случаи става невъзможно без използването на определени акушерски операции.

раждане при Високо директен И ниско напречно стоящ сагитален шев

Какво такива Високо директен стоящ сагитален шев?

Високото право положение на сагиталния шев е положение, при което главата е на входа на малкия таз със сагитален шев в прав размер (фиг. 16.11).

Какво са причини Високо директен стоящ сагитален

шев?

Ориз. 16.11. Високо изправено положение на главата: а - изглед отпред; b - изглед отзад

Основните причини за тази патология са промени във формата на таза (особено напречно стеснен таз) и главата (тежка брахицефалия).

Какво е тактика лекар при установяване диагноза Високо

директен стоящ сагитален шев?

В някои случаи е възможно спонтанно раждане, което протича без главичката да извърши вътрешна ротация. Това се наблюдава, ако напречният размер на таза е стеснен, преките размери остават нормални или увеличени, а главата е обърната отпред с тила (изглед отпред). Следователно, в тази клинична ситуация, тазът трябва да бъде внимателно измерен и, ако е възможно, трябва точно да се определи истинският конюгат.

Ако преките размери на таза са стеснени или сагиталният шев е висок и прав в задната гледна точка, проблемът трябва да бъде решен в полза на цезарово сечение поради риск от руптура на матката и вътрематочна смърт на плода.

Някои акушер-гинеколози предлагат техника, която коригира позицията на главата (методът на „топката на Кегел“): главата се отблъсква от входа на таза с ръка, поставена във влагалището, и се завърта около надлъжната ос. Тази техника рядко е успешна и може да причини сериозно нараняване на плода, така че не се използва.

Какво такива ниско напречен стоящ сагитален шев?

Ниско напречно положение на сагиталния шев е положение, при което сагиталният шев е разположен в напречния размер на изхода на таза (фиг. 16.12).

Какво са причини възникване дадено патология?

Стесняване на таза (особено плосък таз), малък размер на главата и намален тонус на мускулите на тазовото дъно.

Какво е тактика лекар при

установяване диагноза

ниско напречен стоящ сагитален шев?

В някои случаи е възможно

Ориз. 16.12. Ниско напречно положение на главата

спонтанно раждане. Ако главата остане в изходната равнина за дълго време (до 1 час) и ако има индикации от страна на плода (асфиксия), раждането трябва да се завърши с акушерски форцепс. Функцията на форцепса тук обаче е нетипична - не само привличане, но и завъртане на главата, поради което такава операция трябва да се извърши от опитен акушер и за предпочитане с прав (руски) форцепс без изкривяване на таза. Прилагането на форцепс в такава акушерска ситуация е изключително травматично както за плода, така и за майката.

раждане при неправилно провизии плода

Какво Наречен грешно позиция плода?

Анормална позиция на плода е клинична ситуация, при която оста на плода се пресича с оста на матката.

Който има неправилно провизии плода? Неправилните положения на плода включват напречно и наклонено положение.

Какво Наречен напречен позиция плода?

Напречното положение (situs transversus) е клинична ситуация, при която оста на плода пресича оста на матката под прав ъгъл и големи части на плода са разположени над гребените на илиачните кости (фиг. 16.13).

Какво Наречен косо позиция плода?

Косото положение (situs obliquus) е клинична ситуация, при която оста на плода пресича оста на матката под остър ъгъл, а подлежащата голяма част на плода е разположена в една от илиачните кухини на големия таз (фиг. , 16.14). Наклоненото положение е по същество преходно състояние: по време на раждането то се превръща или в надлъжно, или в напречно.

как определи позиция И изглед позиции плода при напречен позиция плода?

Положението на плода в напречно положение се определя от позицията на главата: ако главата е отляво - първа позиция, ако главата е отдясно - втора позиция.

Видът на позицията в напречното положение се определя от

гръб: ако е обърнат напред - изглед отпред, ако е назад - изглед отзад.

Какво е етиология напречен провизии плода?

В етиологията на напречното положение на плода,

Ориз. 16.13. Напречно положение на плода. Първа позиция, изглед отпред

Ориз. 16.14. Наклонена позиция на плода. Първа позиция, изглед отпред

следните фактори: пространствено несъответствие между маточната кухина и плода в резултат на многоплодна бременност, недоносеност, полихидрамнион; малформации на матката, тесен таз, аномалии в разположението на плацентата, малформации на плода, къса пъпна връв.

На база Какво данни Мога слагам диагноза напречен или косо провизии плода?

Разпознаването на напречното или наклонено положение на плода е напълно възможно само въз основа на външен преглед. При напречно положение на плода матката има напречна овална форма, фундусът на матката обикновено стои много по-ниско, отколкото при надлъжно положение, а предлежащата част отсъства. При наклонено положение на плода матката има наклонена овална форма. Главата или задните части са разположени в една от илиачните области, под нивото на илиачния гребен. Диагнозата се изяснява чрез влагалищно изследване, когато предлежанието не се палпира. Окончателната диагноза се поставя чрез ултразвуково изследване.

Който усложнения наблюдаваното V раждане при напречен позиция плода?

Първото възможно усложнение е ранното изтичане на води, което се получава, защото при напречното положение на плода няма разграничение между предните и задните води и вътрематочното налягане е концентрирано в долния полюс на мембраните.

Ранното изпускане на вода води до други сериозни усложнения: загуба на малки части от плода (ръце, пъпна връв), създават се условия за развитие на хориоамнионит по време на раждането и се формира напреднало напречно положение на плода. Какво Наречен бягане напречен позиция плода?

Напредналото напречно положение на плода е напречното положение при избити води, когато плодът в матката е напълно неподвижен. Коригирането на такова напречно положение в надлъжно чрез завъртане е напълно невъзможно.В този случай рамото на плода обикновено се забива в малкия таз, а дръжката често изпада (фиг. 16.15).

как опасно пренебрегнати напречен позиция За плода и майки?

В тази ситуация плодът често умира или е в състояние на хипоксия.

Ако напречното положение е пренебрегнато и раждането продължава, може да настъпи разкъсване на матката.

Какво трябва да направи V дадено ситуации?

Ако има заплаха от руптура на матката, трябва незабавно да се даде анестезия, за да се спре раждането. Ако плодът е жив и няма симптоми на хориоамнионит, трябва да се направи цезарово сечение. Мъртвият плод се отстранява след обезглавяване.

Какво е тактика лекар при установяване диагноза напречен или косо провизии плода при бременна? Всяка бременна жена, която има напречно или наклонено положение на плода 3-4 седмици преди раждането, трябва да бъде хоспитализирана в отделението по патология на бременни жени. Какво план провеждане раждане Трябва придържам се към? При бременни и родилки с напречно положение на

Ориз. 16.15. Разширено напречно положение на плода.

Дръжката пада. Прекомерно разтягане на долния сегмент на матката

Да, трябва да се направи цезарово сечение. Операцията може да се извърши и рутинно по време на доносена бременност.

Операцията по обръщане на плода на крака е много травматична за плода и в напречно положение се прилага само при много недоносен плод или неправилна позиция на втория плод при близнаци (след раждането на първия плод ).

При косо положение на плода родилката се поставя на една страна, съответстваща на разположението на голямата част в илиачната област. Когато тазовият край на плода се спуска надолу, последният често заема надлъжно положение. Ако лежането настрани не успява да коригира наклонената позиция на плода, проблемът трябва да бъде решен в полза на цезарово сечение.

Операция за коригиране на напречното положение на плода с помощта на външни техники (външно завъртане на главата) преди това

се произвежда широко на 35-36 седмица от бременността, но сега се използва рядко. Ефективността на такава операция е ниска. Плодът най-често отново заема напречно положение, тъй като причината за тази патология не се елиминира чрез завъртане. В някои случаи ротационната операция води до тежки усложнения (отлепване на плацентата, руптура на матката, асфиксия на плода), което също е причина за изоставянето й.

Бременна жена със седалищно предлежание на плода е хоспитализирана в акушерска болница на 38-39 седмица за пълен преглед, определяне на датата на раждане, избор на оптимален метод на раждане и подготовка за раждане.

Като част от прегледа на бременните в болницата се извършват следните дейности.

▲ Проучват се медицинската история на пациентката, предишни соматични и гинекологични заболявания, определя се броят и естеството на предишни бременности и раждания.

▲ Оценете общото състояние на бременната жена, нейния психосоматичен статус, естеството на съпътстващите екстрагенитални и гинекологични заболявания и акушерски усложнения.

▲ Гестационната възраст се определя въз основа на медицинска история и ултразвук.

▲ Извършва се външен и вътрешен акушерски преглед, за да се установи вида на седалищното предлежание на плода, позицията и вида, да се установи степента на „зрялост” на шийката на матката за раждане и да се определи целостта на околоплодния мехур.

▲ Определете размера и формата, степента на стесняване на таза въз основа на неговите измервания съгласно общоприетата схема, както и в зависимост от размера на лумбосакралния ромб и височината на таза. Като обективен метод за изследване за тази цел се използва рентгенова пелвиометрия.

▲ Чрез ултразвук се оценява състоянието на плода и фетоплацентарния комплекс. Въз основа на данните от ехографската фетометрия се изчислява очакваното тегло на плода, като се има предвид, че с тегло над 3500 g плодът се счита за голям при седалищно предлежание. С помощта на ехография се изследва функционалното състояние на плода (въз основа на оценка на неговата двигателна активност, дихателни движения и тонус). Ехографията също така позволява да се идентифицират аномалии в развитието на плода, да се оцени количеството на амниотичната течност и да се идентифицират туморни образувания на матката и маточните придатъци. Важно място в диагностиката заема плацентографията (местоположение на плацентата, структура на плацентата, съответствие на степента на зрялост на плацентата с гестационната възраст, дебелина на плацентата). С помощта на доплер се изяснява не само естеството на маточно-плацентарния, фетално-плацентарния и фетален кръвоток. Тази техника, съчетана с цветно доплерово картографиране, прави възможно идентифицирането на патология на пъпната връв и подозрение за преплитане на пъпната връв около различни части на тялото на плода.

Важно е да се установи вида на седалищното предлежание на плода, както и степента на разширение на главата на плода (фиг. 21.3). Приаз степен на екстензия (главичката е леко изпъната) ъгълът между гръбнака и тилната кост на плода е 100-110°; при II степен на екстензия (глава умерено изпъната) - ъгъл 90-100°; при III степен на разширение (прекомерно разширение) - ъгъл по-малък от 90°. Много е важно своевременно да се разпознае екстензорният тип позиция на главата и ръцете на плода, тъй като това може да доведе до тяхното накланяне назад по време на периода на експулсиране. Също така е препоръчително да се определи пола на плода. Мъжките фетуси понасят много по-зле стреса от раждането. По-точна информация може да се получи с помощта на триизмерна ехография или ЯМР.

CTG се използва за определяне на реактивността на сърдечно-съдовата система на плода. Компютърният CIG метод дава възможност да се оценят адаптивните и компенсаторни възможности на плода и неговия антистресов потенциал.

Важен момент в лечението на бременни жени със седалищно предлежание е превенцията на бременността след термина, която е придружена от нарушение на морфофункционалното състояние на фетоплацентарния комплекс. Има нарушение на основните функции на плацентата, което причинява „незрелостта“ на шийката на матката за раждане и увеличава риска от развитие на аномалии в раждането. Симптомите на хипоксия се увеличават при плода след термин. Главата на плода губи способността си да се оформя поради плътността на костите на черепа, стесняването на шевовете и фонтанелите. Рискът от мозъчно увреждане на плода се увеличава.

Ориз. 21.3. Видове екстензия на главата на плода при седалищно предлежание.

а - главата е наведена, ъгълът е по-голям от 110 °; 6 - 1 степен на екстензия (главата е леко изпъната), ъгълът между гръбнака и тилната кост на плода е 100-110°; V - II степен на екстензия (глава умерено изпъната) - ъгъл 90-100°; I - III степен на разширение (прекомерно разширение на главата) - ъгъл по-малък от 90°.

Необходима е навременна диагностика и подходящо лечение на гестозата и FPN. В тези случаи се намаляват адаптивните и компенсаторните възможности на плода, който много по-зле понася родилния стрес.

21.6.1. Избор на начин на раждане при седалищно предлежание на плода

След прегледа въпросът за избора на метод на доставка се решава индивидуално, което зависи от:

· възраст на пациента;

· данни от анамнезата;

· гестационна възраст;

· съпътстващи заболявания и акушерски усложнения;

· готовността на тялото за раждане;

· размер на таза;

· състояние на плода, неговото тегло и пол;

· видове седалищно предлежание;

· степен на разширение на главата на плода.

21.6.1.1. Цезарово сечение

Изборът в полза на абдоминалното раждане изисква много внимателен подход, тъй като разширяването на показанията за цезарово сечение при седалищни предлежания все още не гарантира подобряване на перинаталните резултати. По време на операцията плодът може да получи нараняване при раждане, тъй като при извличането му се използват техники, подобни на извличането на плода от тазовия край, който се използва при провеждане на раждане през естествения родов канал. До голяма степенстепен, рискът от нараняване на плода по време на цезарово сечение се увеличава при недоносен или голям плод, изпънато положение на главата му, ненавременно освобождаване на амниотична течност и недостатъчен хирургичен достъп. В допълнение, рискът от заболеваемост и смъртност на майката след операция също се увеличава.

Оптималната честота на цезарово сечение, която е пряко свързана с намаляването на перинаталната смъртност, е 60-70%. Трябва да се подчертае, че в по-голямата част от случаите самото седалищно предлежание не е индикация за цезарово сечение. Въпреки това, доста често има комбинация с различни усложняващи фактори. Като се има предвид, че раждането със седалищно предлежание се класифицира като патологично, в тези ситуации неговият ход и изход са значително усложнени, което налага въпросът да бъде решен в полза на цезарово сечение.

Коремно раждане по планиран начин със седалищно предлежание, дори без свързани усложнения, е показано за:

· крачно предлежание на плода;

· изглед отзад на седалищно предлежание;

· екстензивна позиция на главата на плода.

опасност представяне на кракасе крие във факта, че след изхвърлянето на околоплодната течност, краката, а след това задните части и торса на плода започват бързо да се движат напред по родовия канал, докато шийката на матката все още не е достатъчно изгладена и разширена. В този случай главата на плода, като по-плътна и голяма част, не може да премине през недостатъчно отворен или спазматичен шиен фаринкс, което води до асфиксия и увреждане на плода или неговата смърт. Освен това, при опит за отстраняване на задържана глава, може да се получи разкъсване на шийката на матката или долния сегмент.

По време на раждането първоначалната разширение на главатадопълнително се влошава, биомеханизмът на раждането се нарушава, което води до увреждане на плода (увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, разкъсване на тенториум на малкия мозък, мозъчни кръвоизливи, образуване на субдурални хематоми).

При задна форма на седалищно предлежание биомеханизмът на раждането също е нарушен, тъй като мостът на носа се опира в пубисната симфиза (при наведена глава), а когато главата е изпъната над симфизата, брадичката се забавя и главата трябва да се роди в състояние на екстремно разширение (фиг. 21.4). Тези обстоятелства водят до значително забавяне на хода на втория етап на раждането и в резултат на това до асфиксия, увреждане на плода и дори смърт.

Необходимо е предварително да се идентифицира група бременни със седалищно предлежание на плода, които имат индикации за извършване на планирано цезарово сечение. Тези показания включват:

· анатомично тесен таз и необичайни форми на таза;

· позиция на екстензия на главата на плода;

· крачно предлежание на плода;

· заден изглед на седалищно предлежание на плода;

· смесено седалищно предлежание при родилки за първи път;

· тегло на плода над 3500 или по-малко от 2000 g;

· плацента превия и нейното ниско местоположение;

· представяне на пъпната връв;

· белег на матката;

· цикатрициални промени в шийката на матката, вагината и перинеума;

· елиминиране на анамнеза за пикочно-полови и ентерогенитални фистули;

· изразени разширени вени във вагината и вулвата;

· тежка гестоза;

· хемолитична болест на плода;

· забавено развитие на плода;

· изразена FPN (субкомпенсирана или компенсирана форма);

· тежки съпътстващи екстрагенитални заболявания;

· големи маточни фиброиди;

· аномалии на матката;

· липса на биологична готовност на тялото за раждане по време на доносена бременност;

· липса на ефект от подготовката на шийката на матката за раждане;

· бременност след термин в комбинация с "незряла" шийка на матката;

· възрастта на родилката за първи път е над 30 години;

· сложна акушерска история (безплодие, повтарящ се спонтанен аборт, раждане на болно, увредено дете, преждевременно раждане със смърт на новородени, мъртво раждане);

· настъпването на тази бременност след използване на методи за асистирана репродукция.

Ориз. 21.4 Забавяне на брадичката на плода над пубисната симфиза при задна форма на седалищно предлежание.

Представяне на скротума на плода. Докосването по време на вагинален преглед, механичното дразнене, което се получава по време на напредване на плода, раждането на скротума с високо разположени дупе и крака, термично и болезнено дразнене причиняват преждевременно дишане и аспирация на околоплодна течност, която често съдържа мекониум. Беше отбелязано, че момчетата, родени в седалищно предлежание през естествения родов канал, често впоследствие изпитват безплодие поради травма на тестисите по време на раждането. За съжаление, при седалищни предлежания не винаги е възможно надеждно да се определи пола на плода с помощта на ехография преди раждането. Въпреки това, ако се установи мъжки плод и има други утежняващи обстоятелства за седалищно предлежание, тогава е препоръчително да се реши въпросът с раждане чрез цезарово сечение, както е планирано. В случай на вагинално раждане трябва да се избягва проточен ход на втория етап на раждането. Необходимо е възможно най-бързо и внимателно отстраняване на плода, последвано от подходящи грижи за новороденото.

Ж калайплодът в някои случаи навлиза във входа на таза в състояние на разширение. В зависимост от степента на разширение възниква една или друга версия на вмъкване: предно цефалично - умерено разширение, фронтално - средна степен на разширение, лицево - максимално разширение.
Факторите, допринасящи за образуването на екстензорни вмъквания, включват отклонения от нормата във формата и размера на таза (прост плосък, планарно-рахитичен таз), намален тонус на мускулите на матката, по-специално долния му сегмент, намален тонус на плода, наличието на голям или малък размер на главата на плода . Екстензорните вмъквания могат да бъдат причинени от нарушение на артикулацията на плода (например хвърляне на ръцете зад врата) или структурни особености на атланто-окципиталната става, които затрудняват огъването на главата. Възможни причини за екстензорни предлежания са полихидрамнион и многоплодна бременност. Определена роля играе състоянието на коремната преса. Увисналият корем и изместването на матката встрани (обикновено вдясно) водят до факта, че оста на матката и оста на плода не съвпадат с оста на таза. В резултат на това главата се придвижва към една от страничните части на таза и ако тялото на плода се отклони към задната част на главата, брадичката се отдалечава от гърдите и се получава удължаване на главата. В допълнение, скелетната деформация на майката (кифоза) може да допринесе за удължаване на главата.
Раждането с ПРЕДНОКАПИТАЛНО ПРЕДЛЕЖЕНИЕ обикновено протича в задната форма.
Диагнозата на този тип поставяне се основава единствено на данни от вагинален преглед. По правило сагиталният шев се намира в напречното измерение (изключително рядко в наклоненото измерение) на равнината на входа на таза. Големият фонтанел (водеща точка) се определя по протежение на телената ос на таза, а малкият фонтанел не се достига.
1-ви момент - поставяне на главата на плодавъзниква със сагитален шев в напречния, по-рядко в наклонения размер на входа на таза. Главата е в леко удължено състояние; монтира се в равнината на входа на таза с фронтално-окципитален размер 12см.
2-ра точка - умерено разширение на главата,в резултат на което водеща точка става голямата фонтанела. Малката фонтанела изостава при движение напред.
3-ти момент - сакрална ротацияизвършва се, както обикновено, в равнината на входа на малкия таз. В този случай първо се спуска предната теменна кост, преминавайки отвъд задната, след това задната и накрая цялата глава се озовава в широката част на тазовата кухина. Фронталните и тилните кости могат да бъдат изместени под теменните кости.
4-ти момент - вътрешна ротация на главатасе извършва в тазовата кухина, така че голямата фонтанела да се обърне към срамната става.
5-ти момент — флексия и екстензия на главатавъзниква в равнината на излизане от таза, където главата прави две движения. Областта на моста на носа се вписва под долния ръб на симфизата и се образува първата точка на фиксиране. Около него главата се огъва, в резултат на което темето и задната част на главата се освобождават от под перинеума (фиг. 44, А).След това се образува втора точка на фиксиране - тилната изпъкналост, около която се простира главата и се раждат челото и лицето на плода (фиг. 44, b). Главата избуява с прав размер - фронтално-окципитален, равен на 12 см. Обиколката, преминаваща през него, е 34 см. Родовият тумор се намира в областта на голямата фонтанела. Формата на черепа е брахицефална - череп "кула" (фиг. 45).
6-ти И 7-ми моментиБиомеханизмът на раждането протича по същия начин, както при тилното предлежание.
ФРОНТАЛНОТО ПРЕДЛЕЖЕНИЕ е рядко (при 0,04-0,05% от всички раждания). Това се случва по време на раждане, когато главата, движеща се напред с челото, се задържа в това положение. Брадичката не може да падне поради една или друга причина. Ако главата на плода е притисната или фиксирана от малък сегмент на входа на малкия таз и амниотичната течност не е излята, фронталната инсерция може да се превърне в лицева. След разкъсване на амниотичната течност и фиксиране на главата с голям сегмент, фронталната инсерция не се променя.
Диагнозата на фронталното представяне се поставя изключително въз основа на вагинален преглед: челото се определя по тазовата ос; в напречния размер на равнината на входа на малкия таз има фронтален шев; от една страна се определят моста на носа и веждите на плода, от друга - предният ъгъл на голямата фонтанела. Големият фонтанел е разположен от страната, съответстваща на гърба на плода.
1-ви момент биомеханизъм на ражданетосе крие във факта, че главата на плода при предно предлежание се вмъква във входа на таза с голям наклонен размер, равен на 13,5 см, с обиколка, съответстваща на 39-40 см. Фронталният шев е разположен в напречния размер на вход. Още на този етап се разкрива диспропорция между размера на главата и размера на входа на таза. Насърчавайте допълнителноДвижението на главата спира и раждането трябва да завърши с цезарово сечение.

Ориз. 44. Биомеханизъм на раждането при цефално предлежание:

а — огъване на главата около първата точка на фиксиране; b - разширение на главата

около втората фиксираща точка

Ако плодът е недоносен и малък по размер, тогава 2-ри месец- ченге биомеханизъм на раждането- екстензия на главата, в резултат на което центърът на челото се установява по оста на таза и най-ниско.

3-та точка - сакрална ротациясе извършва по същия начин, както при тилните предлежания.

4-ти момент - вътрешна ротация на главатасе извършва на 90 °, докато фронталният шев преминава от напречния размер на таза към наклонения и след това към правия. Крилата на носа са насочени към симфизата.

На 5-ия момент биомеханизъм на ражданетоглавата прави две движения. Веднага щом горната челюст се приближи до долния ръб на симфизата (първата точка на фиксиране), главата започва да се огъва и се ражда към тилната издатина, която е фиксирана на върха на опашната кост, около която главата започва да разгъване: раждат се горната и долната челюст.

6-ти и 7-ми моменти — не се различават от съответните моменти от биомеханизма на раждането по време на тилното предлежание. Главата на плода се ражда с кръг по средата между големия кос и прав кръг. Обиколката е 35-36 см. Родилният тумор е разположен на главата, заема цялото чело и се разпространява в едната посока към очите, в другата към голямата фонтанела. В профил главата има формата на триъгълник с връх при челото (фиг. 46).

Раждането в предно предлежание е най-неблагоприятно сред ражданията в екстензивно предлежание.

ЛИЦЕВО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ПЛОДА - предлежание, при което вместо тила на първо място е лицето на плода. Среща се при 0,25% от ражданията. лицеви

Ориз. 45. Брахицефална форма Ориз. 46. ​​​​Форма на главата

главата на плода (пунктираната линия показва с лицево представяне

Чена нормална форма на главата)

презентацията е максималната степен на разширение (фиг. 47). Главата на плода с него, както и с тилната, има форма на боб. Благоприятен механизъм за преминаване на главата се създава, когато линията на кривината на главата съвпада с линията на кривината на родовия канал. Това съвпадение е възможно при изглед отзад, когато брадичката на плода е обърната напред. В този случай главата преминава през напречните сечения на родовия канал със същите равнини на напречните сечения, наклонени ветрилообразно една към друга, както при тилното предлежание, но само в обратен ред.
Диагнозата на лицевото предлежание може да се постави чрез външен, или по-точно, чрез вагинален преглед. По време на външен преглед се установява, че задната част на главата, която стърчи отстрани над пубиса, е изхвърлена назад и почти притисната към гърба на плода. В този случай се образува остър ъгъл между гърба и тила. Гърбът се простира далеч от стената на матката, а извитият гръден кош на плода се приближава към него. Следователно сърдечният ритъм на плода може да се чуе по-ясно не от страната на гърба, а от страната на гърдите на плода, т.е. там, където се палпират малки части от плода: на първо място - вдясно под пъпа, във втора позиция - отляво под пъпа. При вагинален преглед се опипват брадичката и устата от едната страна, а коренът на носа и веждите от другата. Всички тези идентификационни ориентири се определят лесно преди изтичането на водата и след изтичането на водата преди образуването на родов тумор. При наличие на вроден тумор са възможни диагностични грешки. Лицевото предлежание може да се сбърка със седалищно предлежание.
Лицевото предлежание може да бъде първично, ако се установи по време на бременност при наличие на вродена гуша или тумор на шията на плода, и вторично, ако се развие по време на раждането от предно предлежание.
IN 1-ви момент главата на плода се вкарва във входа на малкия таз с вертикален размер. Линията на лицето е разположена в напречен или наклонен размер

Ориз. 47. Лицево предлежание, надлъжно положение на плода, първа позиция

А — изглед отзад; b — изглед отпред

равнина на влизане в таза. Брадичката и голямата предна фонтанела са на една и съща височина.

в 2-ри момент биомеханизъм на раждането, вместо обичайната флексия, главата на плода се разширява максимално. Брадичката пада по-ниско от големия род. В това положение лицето на плода се спуска в тазовата кухина. Бузата, обърната към предната стена на таза, е по-лесна за достигане по време на изследването, отколкото бузата, обърната към сакралната кухина.

3-ти момент — сакралната ротация се извършва лесно.

4-ти момент — главата извършва вътрешна ротация, причинена от същите фактори, които определят този момент от биомеханизма на раждането по време на тилното предлежание (фиг. 48, А).Линията на лицето става директното измерение на изходната равнина, а брадичката се появява под срамната става (фиг. 48, b).

Ако вътрешната ротация е нарушена, брадичката на плода може да се обърне към сакрума, т.е. гърбът на плода се обръща напред. Раждането при предна форма на лицево предлежание е спряно.

Ориз. 48. Биомеханизъм на раждането при лицево предлежание:

А— вътрешна ротация на главата; б —вътрешната ротация на главата е завършена;

V — раждане на главата

С брадичката, обърната напред, започва 5-та сцена биомеханизъм на раждането. Лицето се спуска, докато брадичката избухне, а ъгълът между долната челюст и шията на плода се доближава до долния ръб на симфизата. Образува се фиксираща точка - хиоидната кост, около която се огъва главата. Челото, темето и задната част на главата се раждат последователно (фиг. 48, c).

Вътрешната ротация на тялото и външната ротация на главата, раждането на раменния пояс и целия плод се извършват по същия начин, както при тилните предлежания.

Изригването на главата се извършва в кръг, съответстващ на вертикалния размер (диаметър - 9,5 см, обиколка - 32 см). Родилният тумор се намира на половината лице, обърната отпред (брадичка, устни). Формата на главата е остра долихоцефална. Раждането в задната форма на лицевото представяне протича благоприятно: повечето от тях завършват спонтанно (90-95%).

Екстензорното представяне на главата се среща при 0,5-1% от ражданията -

главата се вкарва направо във входа на таза.

Има 3 опции за разширение: предноцефално, фронтално и лицево. Опцията за представяне на разширение се определя от водещата точка и размера, с който главата преминава през всички равнини на таза (Таблица 14.1).

Таблица 14.1. Варианти на разширение на главата.

Екстензорното предлежание на главата се среща както преди, така и по време на раждането. Те обикновено нямат практическо значение по време на бременност, тъй като изчезват спонтанно с началото на раждането. Само в изключително редки случаи, при голяма гуша или обширна кистозна хигрома на шийката на плода, както и при големи субмукозни маточни фиброиди, се появява екстензорно представяне на плода както по време на бременност, така и по време на раждане.

По време на раждането всяка опция за екстензия не е стабилна. Може да се променя, трансформира, огъва или разгъва, в други предишни и последващи варианти на представяне. Например, предната част на главата става тилна, когато главата е огъната, фронталната част става лицева, когато е изпъната и т.н.

Най-неблагоприятният вариант е фронталното предлежание, тъй като главата преминава през равнината на таза с голям наклонен размер, което дори при малък плод води до значителни затруднения при раждането. Раждането е възможно само при много ниско тегло на плода.

Принципът на механизма на раждането по време на екстензорното представяне е следният.

Първата точка е, че разширението се случва в равнината на входа на таза; в равнината на широката част се получава вътрешно завъртане на главата с образуването задно виждане(предното раждане не е възможно, тъй като тилната част на главата трябва да използва сакралната кухина). В равнината на тясната част на тазовата кухина и изхода, ротацията завършва и сагиталният шев (предно цефалично предлежание) или лицевата линия (фронтално или лицево предлежание) се установява в прав размер. Впоследствие първо се образува първата точка на фиксиране под пубиса и главата се огъва, а след това втората - главата се огъва

АНТЕРОЦЕПТИЧНО ПРЕДСТАВЯНЕ

Предното цефалично предлежание се състои от разширение първа степен. В сравнение с тилното предлежание, главата преминава през голям размер (голям сегмент преминава през директния размер на главата - 12 см), водещата точка е голямата фонтанела.

Диагностикаизвършва се по време на вагинален преглед от началото на поставяне на главата във входа на таза. В първия етап на раждането, когато шийката на матката е разширена с 2 cm или повече, може да се установи, че сагиталния (сагитален) шев е разположен по-често в напречно или леко наклонено измерение, а фонтанелите, големи и малки , са на същото ниво. Ако сагиталният шев е разположен наклонено, тогава големият фонтанел е разположен отпред. Често се открива известен асинклитизъм - първата, която влиза във входа на таза, е париеталната кост, обърната напред, а сагиталният шев се отклонява назад.

Ако раждането настъпва през естествения родов канал, тогава формата на главата може да потвърди този вариант на представяне - главата има брахиоцефална форма.

Механизъм на раждането.Първи момент от раждането- умерено разширение на главатавъзниква на входа на таза. Вторият момент от раждането - вътрешна ротацияглавата се извършва в широка част на тазовата кухина с образуването на заден изглед. Ротацията завършва в изходната кухина на таза, сагиталният шев е настроен на прав размер. След това започва трети родилен момент - флексия на главатаслед образуването на точката на фиксиране, областта на глабелата се приближава до долния ръб на утробата и париеталните туберкули се раждат отзад на перинеума. Задната част на главата образува втората точка на фиксиране, опряна в опашната кост. Разширение на главатанастъпва след формирането на втората фиксираща точка - четвърто момент на раждане.Лицевата част се ражда изпод утробата. Петият момент на раждането - вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата, възниква по същия начин, както при тилното предлежание.

Протичане и управление на труда.Поради липсата на прилягащ колан често се получава пренатално пукване на околоплодната течност. Продължителният ход на първия и втория етап на раждането може да доведе до хипоксия и травма на плода.

Предното цефалично предлежание изисква индивидуален подход при избора на метод на раждане. Трябва внимателно да се прецени съотношението на размерите на таза и главата. Ако има съмнение относно тяхната пропорционалност, трябва да се извърши цезарово сечение, особено ако при пълно разширяване на шийката на матката има тенденция за формиране на изглед отпред или липсва напредване на главата. Цезаровото сечение е показано и при следносна бременност. При слабо раждане или хипоксия на плода, когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина, е показана вакуумна екстракция, а при локализация на изхода на таза е показана епизиотомия.

ФРОНТАЛНО ПРЕДСТАВЯНЕ

Фронталното предлежание е много рядко (0,021-0,026%. Голям сегмент от главата при предно предлежание преминава през голям наклонен размер (13,5 cm), който е най-голям при екстензивни предлежания. Фронталното предлежание (II степен на екстензия) често е преходен състояние от предно цефалично към лицево.

Диагнозата на фронталното представяне с помощта на външни техники е трудна. Човек може да предположи само челно предлежание въз основа на високото положение на фундуса на матката и ъгъла между задната част на главата и гърба на плода. Сърцебиенето на плода се чува най-добре от гърдите, а не от гърба. По време на вагинален преглед се определя предната част на главата на плода: опипва се челният шев, който от едната страна завършва с моста на носа (определят се и веждите и орбитите), от друга -

голяма фонтанела.

След раждането конфигурацията на главата може да потвърди челното поставяне. Родилният тумор, разположен в челото, придава на главата особен вид на пирамида или кула (фиг. 14.1).

Механизъм на раждането(фиг. 14.2). Първият момент на раждане е екстензия в равнината на входа на таза. Челният шев обикновено е разположен напречно. Водещата точка са челните кости, върху които по време на раждането се образува изразен родилен тумор. Докато главата се движи по-нататък, тя започва втори родилен момент - вътрешна ротация на главата, която завършва в изходната равнина. В този случай плодът се обръща с гръб назад, предният шев е разположен в прав размер. Третият момент от раждането е флексията на главата.Горната челюст се притиска към долния ръб на пубисната симфиза, образувайки първата точка на фиксиране. Има флексия на главата и раждане на темето и тилната част на плода. Четвъртият момент е удължаване на главата- започва след образуването на втората точка на фиксиране - субокципиталната ямка, опираща се на върха на опашната кост. Около тази точка на фиксиране главата се удължава, в резултат на което главата се ражда напълно. Пета точка - вътрешна ротация на раменете(и външна ротация на главата) се случва по същия начин, както при други видове цефално предлежание.

Протичане и управление на труда.При предно представяне често се случва преждевременно разкъсване на амниотичната течност поради липсата на вътрешен уплътнителен колан.

Раждането с предно предлежание може да се случи в заден изглед само ако плодът е много малък и тазът е голям. Раждането е възможно и ако предното предлежание на входа на таза се превърне в лицево. Ако тазът е с нормален размер и плодът е със среден размер, раждането през родовия канал е невъзможно, трябва да се направи цезарово сечение. Забавянето на операцията може да доведе до руптура на матката поради получения клинично тесен таз. В случай на смърт на плода по време на раждане е показана перфорация на главата.

ЛИЦЕВО ПРЕДСТАВЯНЕ

Лицевото предлежание обикновено се случва по време на раждане и е резултат от максимално удължаване на главата. От всички екстензионни предлежания лицевият (III степен на екстензия) е най-благоприятен, тъй като големият сегмент преминава през вертикален размер от 9,5 см. Водещата точка е брадичката. При тумори на шията и многократно преплитане на пъпната връв по време на бременност възниква лицево предлежание. Лицевото предлежание може да се формира от предното предлежание, когато разширението се увеличи по време на раждането.

Диагностика.Лицево представяне може да се подозира по време на четвъртото назначаване на външен акушерски преглед, когато главата е разположена в равнината на входа на таза. Между стената и задната част на главата се определя изразена вдлъбнатина, а от противоположната страна може да се палпира остра изпъкнала част - брадичката.

Сърцебиенето на плода се чува по-добре от гърдите. Ултразвукът ясно показва екстензорно предлежание.

По време на вагинален преглед и разширяване на шийката на матката с 2-3 см се определят брадичката, устата, носа и ръбовете на веждите. Понякога лицевото предлежание се различава от чисто глутеалното предлежание, когато анусът се бърка с устата, а опашната кост и седалищните израстъци се бъркат с лицевите кости. При лицево предлежание, както и при тазово предлежание, прегледът трябва да бъде внимателен, тъй като при лицево предлежание могат да се увредят очите, а при тазово предлежание могат да се увредят гениталиите на плода.

Позицията и видът на плода се определят по-лесно по брадичката, която е насочена в обратна на гърба посока. Ако брадичката се определя отляво и отпред, тогава плодът има изглед отзад, втората позиция.

Механизъм на раждането(фиг. 14.3). Първият момент е максимално изпъване на главата- възниква в равнината на входа на таза. В резултат на това брадичката става водеща точка. Линията на лицето, минаваща през челния шев и носа, се поставя в един от наклонените размери на таза или в напречния. При лицево предлежание главата е с най-малък размер (9,5 cm) от всички екстензивни предлежания. Втората точка е вътрешната ротация на главата, който започва при прехода към широката част на тазовата равнина с образуването на задния изглед. Само при раждането в заден изглед тилът може да бъде поставен в сакралната кухина. При изглед отпред раждането е невъзможно! Вътрешната ротация завършва в равнината на излизане от таза. Третият момент от механизма на раждането в задната форма на предлежание на лицето е флексията на главатанастъпва след образуването на фиксираща точка - Хиоидната кост се намира под пубиса. Първо, от гениталната цепнатина се появяват подути брадичка и устни, а след това се ражда тилната част. Четвъртата точка е вътрешната ротация на раменете(и външната ротация на главата) се случва по същия начин, както при други видове цефалични предлежания.

Протичане и управление на труда.Раждането често се усложнява от преждевременно разкъсване на амниотичната течност (липса на прикрепващия колан) и става продължително. При нормални размери на таза и средни размери на плода, раждането завършва благоприятно за плода, но отнема повече време, отколкото при тилно предлежание, тъй като максималното разтягане изисква повече време от флексията. Перинеалните разкъсвания са по-чести, отколкото при тилното предлежание, тъй като тилната част на главата не е конфигурирана.

Воденето на раждането при лицево предлежание с нормален таз и малък плод трябва да бъде очаквано. Необходимо е постоянно наблюдение на раждането и сърдечния ритъм на плода.

В първия етап на раждането е задължително внимателното наблюдение за запазване на задния изглед, тъй като при преден изглед раждането по естествен път е невъзможно и трябва да се направи цезарово сечение.

Цезаровото сечение също е показано, когато се появят признаци на клинично тесен таз, фетална хипоксия, слабост на раждането и пролапс на пъпната връв.

При вагинално раждане и заплаха от разкъсване на перинеума се извършва епизиотомия.